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外一之胸外科护理查房

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胸外科 护理 查房
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心胸外科护理查房 护理查房记录 v1 病史介绍 v2 护理体检 v3 辅助检查 实验室检查 v4 社会心理史及既往史 v5 治疗 护理经过 v6 健康功能形态评估 v7 护理问题及护理措施 v8 拟提问题 v9 相关知识 1 病史介绍 1 v患者 郑妙棉 男性 16岁 因 突发胸闷两天 于7月4日到我院门诊就诊 v患者11月前因 左侧自发性气胸 在我科住院 行胸 腔闭式引流治疗后好转出院 2天前早上起床后不 久突然出现右侧胸闷 无胸痛 无心悸 气促 无 晕厥 无发热 无咳嗽 无咯血 无恶心 呕吐 无大汗淋漓 当时自觉症状不重 未到我院就诊 于7月4日患者自感症状加重 到我院门诊就诊 拍 胸片示 右侧气胸 肺压缩约40 左右 为进一步 治疗 拟 右侧自发性气胸 收住我科 发病以来 患者神志清 精神可 胃纳佳 睡眠一般 大小便 正常 体重无明显改变 B S 4 4 4 4 4 3 23分 尾骶部皮肤完整 跌到危险因子评分0分 1 病史介绍 2 v7 6 经完善各项检查及术前准备在全身麻醉下行 胸腔镜下 右肺大疱切除术 术后平车11 00返 麻醉清醒 神志清 3L min双鼻塞给氧 两肺呼吸音清 右肺呼吸音略低 右胸创口敷料干燥 右胸腔引流管通畅 置入刻度为13cm 无排气 水柱波动存 接低负压吸引 心电监护示 心 率83次 分 呼吸21次 分 血压131 85mmHg SPO2 100 平卧位 v7 6 15 00 停吸氧 呼吸平稳 v7 6 右胸引畅 创口敷料干燥 24h共排110ml淡血性液 无排气 水柱波动存 v7 7 08 35 生命体征正常 停心电监护 v7 7 18 49 耳温38 1摄氏度 予以乒乓贴冷敷 v7 7 21 31 耳温37 2摄氏度 v7 7 术后第1天 24h共排液55ml v7 8 术后第2天 24h共排液55ml v7 9 术后第3天 24h共排液60ml v7 10 术后第4天 24h共排液40ml v7 11 术后第5天 右胸引24h共排60ml淡血性液 咳嗽时 有排气 水柱波动明显 指导吹气球 深呼吸等呼吸功能锻 炼 补充富含蛋白质类饮食如鱼 肉 蛋等 v7 12 术后第6天 24h共排液100ml v7 13 术后第7天 24h共排液20ml v7 14 术后第8天 右胸引畅 创口敷料干燥 24h共排 50ml淡血性液 咳嗽时有排气 水柱波动明显 v7 15 术后第9天 右胸引畅 24h共排60ml淡血性液 咳 嗽时有少量排气 水柱波动存 指导叩背等肺复张锻炼 v7 16 术后第10天 右胸引24h共排40ml淡血性液 咳嗽时 少量排气 水柱波动明显 v7 17 术后第11天 右胸引24h共排液50ml淡血性液 咳嗽 时少量排气 水柱波动明显 指导增加富含营养类食物 v7 18 拔管 拔管后无胸闷气促等不适 v7 20 患者好转出院 护理体检 vT 36 8 P 95次 分 BP 128 85mmHg 神志清 精神可 全身浅表 淋巴结未及肿大 口唇无发绀 颈软 颈 静脉无怒张 气管居中 右上胸部叩诊鼓 音 两肺呼吸音清 右侧稍低 未闻及干 湿罗音 心率95次 分 心律齐 未闻及 病理性杂音 以腹式呼吸为主 呼吸运动 稍弱 语颤右侧稍弱 腹软 无明显压痛 反跳痛 肝脾肋下未及 四肢暖 无浮 肿 NS 辅助检查及实验室检查 v术前 胸片示右侧气胸 肺压缩约40 生化示谷氨酰转肽酶7u l 3 40u l v术后 白细胞计数11 491X10 9 l 4 10X10 9 l X线胸部正侧位片 右肺大疱术后改变 右侧气胸 v病理诊断 右肺上叶 肺大疱 谷氨酰转肽酶 v 谷氨酰转移酶 GGT 临床上常称为 谷氨酰转肽 酶 GT 广泛分布于人体组织中 肾内最多 其 次为胰和肝 胚胎期则以肝内最多 在肝内主要分 布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中 正常人血清中 GT主要来自肝脏 v血清GGT测定主要用于肝胆疾病的诊断 v肝功能正常值 谷氨酰转移酶 GGT 健康人血清 GGT水平甚低 正常GGT 谷氨酰转移酶 7 32 小于40单位 GGT在反映肝细胞坏死损害方面 不及ALT 但在黄疸鉴别方面有一定意义 肝脏内 排泄不畅 肝内梗阻 和肝外梗阻 如胆道系统阻 塞 以及肝硬化 中毒性肝病 脂肪肝 肝肿瘤均 可升高 社会心理史及既往史 v患者 男 16岁 学生 福建福清市人 v性格随和 家庭关系和睦 v11月前因 左侧自发性气胸 在我科住院 行胸腔闭 式引流治疗后好转出院 v否认 冠心病 糖尿病 高血压 等慢性疾病史 否 认心 肝 肾等重大疾病史 否认 肝炎 结核 等 传染病接触史 否认出血性疾病史 否认药物过敏 史 食物过敏史 否认输血及中毒史 否认成瘾药 物服用史 预防接种按当地规定进行 治疗及护理经过 v治疗 经完善各项检查及术前准备在全身麻醉下行 右肺大疱切除术 医嘱予心电监护 吸氧 外护 级 禁食 予头孢西丁 痰热清 PAMBA等药物 治疗 v护理 1 心电监护 抢救物品准备 2 吸氧 3 病情观察 4 疼痛护理 5 饮食护理 6 做好各种基础护理 7 正确执行医嘱 8 心理护理 9 健康宣教 健康功能形态评估 1 v1 健康感知 健康管理形态 患者 学生 11月前因 左侧自发性气胸 在我科住院就诊 对气胸相关知识有一些了解 但不全面 对手术相关知识等 欠缺 v2 营养 代谢形态 术前各项检验指标基本正常 术后禁食予静脉营养 而后 普食 胃纳好 v3 排泄形态 术前排尿排便正常 术后因疼痛床上排便 自解通畅 尿 色清 v4 活动 运动形态 术前胸闷 稍影响日常生活 术后因疼痛限制活动 次日 可逐渐恢复行动 生活部分自理 v5 睡眠 休息形态 术前因胸闷影响睡眠 术后睡眠良好 健康功能形态评估 2 v6 认知 感知形态 未见异常 v7 自我感知 自我概念形态 未见明显异常 v8 角色 关系形态 家庭和睦 能配合治疗 v9 性 生殖形态 此形态无异常 v10 应对 应激耐受形态 对手术 治疗 护理操作能耐受 家属对患者的支持有 效 应激应对良好 v11 价值 信念形态 末见明显异常 护理问题 v术前 1 气体交换受损 与肺萎陷有关 2 焦虑 与疾病 手术及担心预后效果有关 3 知识缺乏 v术后 1 气体交换受损 与疼痛 肺萎陷有关 2 疼痛 与手术有关 3 体温过高 与肺或肺腔感染有关 4 潜在并发症 肺或肺腔感染 术前护理措施 1 P1 气体交换受损 与肺萎陷有关 1 消除或减少相关因素 2 给予舒适的体位 端坐 半卧位或健侧卧位 以利呼吸 3 遵医嘱给予氧气吸入 并保持输氧装置通畅 定时监测血气分值 4 指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧 增加肺 活量 恢复肺功能 5 加强观察 密切观察 记录生命体征 观察病人 有无气促 呼吸困难 发绀和缺氧等症状 呼吸频 率 节律和幅度等 气管移位有无改善等 v评价 病人症状无明显缓解 术前护理措施 2 vP2 焦虑 1 向患者及家属说明手术的必要性 2 主动热情与其交谈 关心了解患者心理 给 患 者以关心 理解和安慰 讲述疾病与情绪的内在联 系 使病人保持最佳精神状况 以利于疾病的康复 3 介绍医生及护理的技术水平 列举成功病例 4 让患者与术后患者交流 消除紧张焦虑情绪 评价 患者对手术有信心 情绪稳定 术前护理措施 3 vP3知识缺乏 1 介绍需要患者及家属配合的事项 2 指导床上大小便及轴式翻身的方法 3 做好各项术前准备及检查的目的宣教 4 告知可能发生的并发症及预防措施 5 告知治疗方法 评价 患者对疾病相关知识了解 能配合治疗 术后护理措施 1 P1 气体交换受损 与肺萎陷有关 1 给予舒适的体位 端坐 半卧位或健侧卧位 以利呼 吸 2 遵医嘱给予氧气吸入 并保持输氧装置通畅 定时监 测血气分值 3 指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧 人工呼吸机辅 助呼吸 鼓励病人下床活动 增加肺活量 恢复肺功能 4 做好胸腔闭式引流的护理 5 加强观察 密切观察 记录生命体征 观察病人有无气 促 呼吸困难 发绀和缺氧等症状 呼吸频率 节律和幅度 等 气管移位有无改善等 评价 患者能配合呼吸功能锻炼 能维持正常的呼吸 功能 呼吸平稳 术后护理措施 2 P2 疼痛 1 评估疼痛程度 协助采取舒适体位 2 使用止痛泵 3 指导放松疗法转移注意力 4 在治疗和护理操作中 动作轻柔 尽量减少疼痛 刺激 评价 患者疼痛轻 睡眠良好 术后护理措施 3 vP3 体温过高 先给予物理降温 后根据医嘱合理使用降温药 物和抗菌药抗感染 vP4潜在并发症 肺或肺腔感染 1 密切检测体温 每4h检测一次 若有异常及 时通知医生并配合治疗 2 严格无菌操作 及时更换引流瓶 保持胸腔闭 式引流通畅 保持胸壁伤口敷料清洁干燥 3 协助病人咳嗽咳痰 帮助病人翻身 坐起 拍 背 咳嗽 指导其做深呼吸运动 鼓励其下床活动 以促进肺扩张 减少肺部感染等并发症 4 遵医嘱合理使用抗菌药 v评价 患者无此并发症发生 拟提问题 v1 胸腔闭式引流的护理要点 v2 气胸的分类及病理生理 v3 自发性气胸的急救 v4 张力性气胸的急救 v5 进行性血胸的判断 v6 自发性气胸病因及临床表现 v7 自发性气胸如何预防复发 胸腔闭式引流的护理要点 v1 妥善固定 v2 保持管道的密闭和无菌 v3 保持引流管通畅 v4 观察记录 v5 体位与活动 v6 脱管处理 v7 拔管指征 v8 拔管后观察 v 拟提问题 气胸的分类及病理生理 闭合性气胸 气体进而闭合 肺萎陷 开放性气胸 气体能进能出 纵隔扑动 钟摆呼吸 张力性气胸 气体只进不出 呼吸和循环功能的严重障碍 皮下气肿 拟题问题 自发性气胸的急救 拟题问题 突发胸闷 气促 胸 痛 听诊呼吸音减弱 或消失 叩诊呈鼓音 吸氧半卧位休息协助X线检查 肺压缩大于25 吸氧 半卧位休息 协助X线检查 记录治疗护理经过 评估病人症状是否改善 肺压缩小于25 继续观察上述症状 体征变化 止咳 祛痰 保持大便通畅 张力性气胸的急救流程 1 极度呼吸困难 发绀2 心率加快 血压下降 3 大汗淋漓 躁动不安 甚至昏迷 4 伤侧胸饱满 肋间隙增宽 气管像健侧移位 初步评估 张力性气胸 通知医生 紧急处理 确保有效医嘱并执行 监护 紧急处理 半坐卧位 吸氧 协助医生紧 急排气 减压 胸腔闭式引流 负压吸引 建立静脉通路心电监护心理安慰 确保有效医嘱并执行 保持呼吸道通畅 补液抗炎 维持酸碱平衡 对因处理 必要时做好术前准备 监护 生命体征 血氧饱和度 呼吸频率 节律 深浅度以及肺部体征 保持引流管通畅 观察引流液性质 量 血气分析 进行性血胸的判断 v1 脉搏进行性加快 血压进行性下降 输血后不回升或升高 后又下降 v2 血红蛋白 红细胞计数反复测量持续下降 v3 胸膜腔穿刺抽不出血液 但连续胸片显示阴影增大 v4 胸腔闭式引流连续3h大于200ml h 且引流出来的血液很快 凝固 v拟题问题 自发性气胸病因 v胸膜腔是脏 壁层胸膜间的一个闭合的腔 由于肺的弹性回缩力 它是一负压腔 0 78 0 98kPa 8 10cmH2O 当某 种诱因引起肺泡内压急剧升高时 病损的 肺 胸膜发生破裂 胸膜腔与大气相通 气 流便流入胸腔而形成自发性气胸 自发性气胸临床表现 v1 突然发生胸痛 呼吸困难 胸闷 严重者烦 躁不安 大汗 紫绀 呼吸加快 脉搏细速 甚至休克 v2 气管向健侧移位 患侧胸部饱满 呼吸运动 减弱或消失 叩诊呈鼓音 语颤及呼吸音减弱 拟题问题 预防复发 v1 应在舒适安静的环境下卧床休息 避免过度劳累 v2 避免用力和屏气动作 保持大便通畅 平时适当进粗纤维 素食物 2天以上未解大便应采取有效措施 v3 戒烟 平时注意补充营养 摄入充足的蛋白质 维生素 水分 不挑食 不偏食 以增强机体抵抗 v4 气胸出院后3到6个月不要做牵拉动作 扩胸运动 以防诱 发气胸 不要搬重物 用力抬手臂 术后1年之内要特别注 意这个 v5 预防上呼吸道感染 避免剧烈咳嗽 打喷嚏 v6 强健体质 增强肺活量 继续呼吸功能锻炼 但不要做剧 烈的运动 比如长跑 篮球 足球等 不要坐在电脑前太久 有不少气胸患者在康复以后因不注意这点而复发 v另外 比利时科学家最近指出 人们听音乐时将音量调得很 大不仅会影响自己的耳朵和周围的邻居 还有个更可怕的后 果 那就是会使自己患上一种肺部疾病 气胸 有气胸病 史的人更要注意避免到剧院 电影院等有可能出现高分贝音 量的公共场所 感谢老师们 这一个月来得悉心教诲
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