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失血性休产后出血

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失血 产后 出血
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休克的救治 妇产科梁妇产科梁春兰春兰 概 述 休克 机体遭受强烈的致病因素侵袭后 有效循环血量锐减 组织灌注不足所导致 的细胞缺氧 代谢紊乱和功能受损的一种 综合征 特点 重要脏器组织中的微循环灌流不足 代谢紊乱和全身各系统的机能障碍 一 分 类 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 过敏性休克 神经源性休克 内分泌性休克 二 临床表现 分期分期休克代休克代偿偿偿偿期期休克抑制期休克抑制期 程度程度轻轻轻轻度 早期 度 早期 中度 休克期 中度 休克期 重度重度 晚期晚期 神志神志清楚清楚 表情痛苦精神表情痛苦精神紧张紧张紧张紧张尚清楚尚清楚 表情淡漠表情淡漠意意识识识识模糊模糊 甚至昏迷甚至昏迷 口渴程度口渴程度口渴口渴很口渴很口渴非常口渴非常口渴 可能无主可能无主诉诉诉诉 皮肤色皮肤色泽泽泽泽开始开始苍苍苍苍白白苍苍苍苍白白显显显显著著苍苍苍苍白白 肢端青紫肢端青紫 皮肤温度皮肤温度正常正常 发发发发凉凉发发发发冷冷厥冷厥冷 肢端更明肢端更明显显显显 脉搏脉搏100100次次 分以下分以下 尚有力尚有力100 200100 200次次 分分速而速而细细细细弱弱 或摸不清或摸不清 血血压压压压收收缩压缩压缩压缩压 正常或稍升高正常或稍升高 舒舒 张压张压张压张压 升高升高 脉脉压缩压缩压缩压缩 小小 收收缩压为缩压为缩压为缩压为 90 70 90 70 脉脉压压压压小小收收缩压缩压缩压缩压 在在7070以下或以下或测测测测不到不到 体表血管体表血管正常正常表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷 毛毛细细细细血管血管 充盈充盈迟缓迟缓迟缓迟缓 毛毛细细细细血管充盈非常血管充盈非常迟缓迟缓迟缓迟缓 表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷 尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿 估估计计计计失血量失血量 20 20 800ml 800ml 20 40 800 1600ml 20 40 800 1600ml 40 40 16001600ml ml 三 诊 断 1 诱发休克的病因 2 意识异常 3 脉细数 100 min或不能触知 4 四肢湿冷 皮肤花纹 黏膜苍白或发绀 尿量 30ml h或尿闭 5 收缩压 80mmHg 6 脉压差 20mmHg 7 原有高血压病 收缩压较原来下降30 以上 凡符合第1项以及第2 3 4项中的两项和 第5 6 7项中的一项者 即可诊断 三 救治原则 一 一般措施 1 通常取平卧位 必要时头和下肢均抬高20 左右 利于呼吸和静脉回流 保证脑灌注压力 2 保持呼吸道通畅 给氧 4L min 必要时建立人 工气道 呼吸机辅助通气 3 维持比较正常的体温 保暖或降温 4 尽量保持病人安静 避免人为的搬动 可用小剂 量镇痛 镇静药但要防止呼吸和循环抑制 三 扩充血容量 大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌 注 其中早期最有效的办法是补充足够的 血容量 不仅要补充已失去的血容量 还要补充因毛 细血管床扩大引起的血容量相对不足 因 此 往往需要过量的补充 以确保心排血 量 四 休克的处置目标 迅速确定休克状态 纠治休克动因 纠治休克的继发损害 维持生命器官功能 发现并纠正加重休克的因素 中心静脉压 CVP即接近心脏的大静脉压力 CVP正常值为5 12cmH2O CVP 5 cmH2O表示血容量不足 CVP 15 cmH2O表示心功能不全 静脉 血管床过度收缩或肺循环阻力增加 CVP 20cmH2O提示有充血性心力衰竭 中心静脉压与补液的关系 中 心 静 脉 压 血 压原 因处 理 原 则 低低 血容量严重不足充 分 补 液 低正 常血容量不足适 当 补 液 高低心功能不全或血容量 相对过多 给强心药 纠正酸 中毒 舒张血管 高正 常容量血管过度收缩舒 张 血 管 正 常低心功能不全或血容量 不足 补 液 试 验 原则 先快后慢 先晶后胶 按需补液 速度 CVP 5cmH2O 10分钟内补充200ml 液体 CVP5 10cmH2O开始宜10分钟内给予 100ml液体 特大出血病人收缩压为 90mmHg时 1小时内可输血500ml 80mmHg 时1000ml 60 mmHg时可达1500ml 需加 压输血时可达100ml 分 晶胶体液比例约 3 1 失血性休克抢救步骤 有多发性损伤时 按照胸 腹 头 四肢的顺序进行治疗 尽快控制活动性失血 体位 采取头和躯干部高约20 30 下肢15 20 先建立二条静脉通道 其中一条可测中心静脉压 输液 7 5 高渗盐水 林洛液 胶体液 输血 吸氧 必要时气管内插管行人工呼吸 血常规和血液生化检查 血气分析 心电监护 纠正微循环障碍 增进心脏功能 5 碳酸氢钠溶液纠正代谢性酸中毒 升压药 多巴胺 应用皮质类固醇 出现肾衰时可用利尿药 速尿 利尿酸 2 3休克指数法 shock index SI 休克指数 脉率 收缩压 mmHg 根据休克指数估计失 血量见表3 3 应用休克指数法评估产后出血 方便 快捷 可以第一时间粗略估计出血量 尤其是未作失血量 收集 外院转诊产妇的失血量估计 以及隐匿性产后出血 根据休克指数以及患者的症状 生命体征 可以快速做 出产后出血的诊断 产后出血在500 1000mL时 收缩压一般维持在正 常范围 主要表现为心悸 心率增快 头晕等 出血量 1000 1500mL时为轻度休克 收缩压轻度下降 波 动在80 100mmHg之间 主要表现为乏力 心率增快 大汗淋漓 失血量 1500 2000mL时为中度休克 收缩压降至70 80mmHg 主要表现为 心率增快 烦躁 面色苍白 少尿 失血量 2000 2500mL时 为重度休克 收缩压降至50 70mmHg 主要表现为 器官功能衰竭 气促 无尿 4 5 产后如果出现 以上失血表现 即使产后出血计量没有达到以上标准 根据这些症状和生命体征的变化 可早期作出产后出 血的诊断 对于隐匿性产后出血 常常就是通过监测产 妇的生命体征变化和临床表现来发现的 出血量的测量和估计 2 1称重法 失血量 mL 胎儿娩出后接血敷料湿重 g 接血前 敷料干重 g 1 05 血液相对密度g mL 根据此法 可 以准确的评估出血量 但是该方法操作繁琐 实际操作可 行性小 而且敷料被羊水浸湿后将无法准确估计出血量 但是对于产后的病人 可以通过称量产垫的重量变化来评 估产后出血量 故称重法在估计产后显性出血量时应用较 多 对于集聚在会阴 阴道 宫腔或盆腔内的隐性出血 则需要根据患者的症状 生命体征变化作出估计 2容积法 用产后接血容器收集血液后 放入量杯测量出血量 该法 与称量法一样 对于混有羊水时 其测量值则不准确 临 床上主要应用于阴道分娩过程中 第二产程结束后在产妇 的臀下置一接血器 计量产时出血量 2 7目测法 目测法估计出血量通常比实际出血量要少30 50 6 8 因此实际产后出血量 目测法 2
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