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妇科病例分析

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妇科 病例 分析
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妇科杂病病例分析 第二临床医学院妇科教研室 病案1 v程惠 女 33岁 2009年11月5日就诊 现病史 v主诉 下腹疼痛7天 加重伴发热1天 v患者平素月经规则 人流术后3 月 术后2周曾泡温 泉并已有性生活 近2个月来月经需行10天干净 色 鲜红 伴有经行下腹痛 需服止痛药方止 PMP3 10 15 10干净 近1周来出现下腹隐痛 渐加重 伴 白带增多色黄 大便已1周未解 昨天早上同房后腹 痛更明显 呈持续性全下腹痛 下午发热 最高 38 7 伴恶心欲吐 并见少量阴道流血 色鲜红 腥臭味 无血块 小便黄 v既往史 2007年发现子宫腺肌症 并见子宫肌瘤 大小约3 4 3cm 定期监测增大不明显 无系统治疗 否认肝炎 肺结核等传染病史 否认输血史 v过敏史 青霉素过敏史 v经带胎产史 月经13岁初潮 5 30 32天 痛经明显 常需服止痛药 近2个月来经行7天方净 LMP3 10 经行7天干净 痛经明显 已婚 结婚3年 未避孕 未孕 孕0 平素带下量稍多 丈夫体健 v个人史 平素工作稍忙碌 无烟酒等嗜好 v家族史 否认明显家族遗传病史 检查 v体格检查 T38 8 P110次 分 R20次 分 BP105 56mmHg 神清 精神疲倦 双肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 心率110次 分 律整 各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音 腹肌软 全下腹部压痛 反跳痛 叩 诊移动性浊音阴性 双肾区无叩击痛 v舌红黄厚腻脉滑数 v妇检 外阴正常 阴道通畅 宫颈光滑 举摆痛 明显 子宫前位 增大如孕50天 活动差 压痛 双附件增厚 触痛 妇科B超 1 子宫增大 子宫腺肌症 未见典型妊娠征 2 子宫肌瘤 3 4 3 2 3 3cm 3 右附件混合性包块 盆腔脓肿 4 1 2 5 3 8cm 检验项检验项 目结结果单单位参考值值范围围 白细细胞计计数 WBC 19 23109 L4 10 中性粒细细胞 NEUT 88 8 50 70 红细红细 胞计计数 RBC 4 101012 L3 5 5 血红红蛋白 HGB 121g L110 150 红细红细 胞压积压积 HCT 42 35 45 血小板计计数346109 L100 300 血细胞分析 检验项检验项 目结结果单单位 参考值值范 围围 PRG 孕酮酮 66 5mmol L HCG2 5IU L0 10 尿妊娠酶阴性 检验项检验项 目结结果单单位 参考值值范 围围 EMAB阳性 AFP正常 CEA正常 检验项检验项 目结结果 肝功能未见见异常 肾肾功能未见见异常 凝血功能未见见异常 胸片未见见异常 心电图电图未见见异常 腹平片未见见异常 检验项检验项 目结结果单单位 参考值值范 围围 C反应应蛋白125mg L0 6 血沉75IU L0 20 CA12585u ml0 35 检验项检验项 目结结果单单位 参考值值范 围围 衣原体阳性 支原体培养阳性 宫颈宫颈 拭子细细菌培养阴性 淋球菌培养阴性 v该病的中西医诊断 v中西医鉴别诊断 v中西医治疗 病例2 冯某某 女 25岁 2009 9 22以 月经不调3 年 未避孕 不孕2年余 为主诉就诊 月经于l3岁初潮 开始尚规律 近3年来月经后 期 30d一6个月一行 每次行经2 6 d 曾于外院 间断治疗效不佳 末次月经2009 8 16 2 d即净 量少 色暗 经行腹痛 喜暖喜按 白带量偏少 2007年7月人工流产一次 该患者面部痤疮较重 体型偏胖 且自诉近期体 质量增加较明显 平素畏寒 腰酸 纳眠可 大便 偶稍干 小便正常 舌质淡红 舌体胖大 有齿痕 苔白腻 脉滑 B超示 双侧卵巢呈多囊样改变 v内分泌示 vFSH 5 2 Iu L 6 15 IIJ L vLH 34 9 Iu L 0 20 lu L vE2 32 87 I L 50 260 lu L vP 0 521 g L 2 37一30 9 g L vT 1 96 L 0 1 4 g L v该病人需进一步完善的检查 v该病的中西医诊断 v中西医鉴别诊断 v中西医治疗 病 例 3 v患者李XX 29岁 因 经行腹痛5年 于2003 12 25 入院 v v现病史 缘患者平素体健 自1998年开始出现行经 时下腹坠痛 以第二天为甚 能自行缓解 故未不 求治 后患者一直觉行经时下腹坠痛 2000年5月 患者因行经时腹痛加剧 不能缓解 遂到我院门诊 求治 长期在专科门诊中药治疗 患者治疗后腹痛 症状减轻 2002年8月 患者开始有生育要求无避孕 至今患者同居未避孕一直未孕 2003年6月行输卵 管通液术及输卵管造影均提示输卵管通畅 为进一 步诊断治疗 遂收入院 v入院症见 神清 精神可 无腹痛 无腰酸 口干 口苦 小便调 大便干 质稍硬 纳眠可 二便调 v v既往史 否认传染病 心脏病 高血压等病史 否认外 伤及手术史 v过敏史 否认药物 食物及接触过敏史 v经带胎产史 月经12岁初潮 周期45天 经期8天 LMP l7 24 12 痛经 得热痛减 血块 白带量中 色白 无异味 已婚4年 G0P0 丈夫体健同居 自 2000年8月起未避孕 v查体 全腹软 全腹无压痛及反跳痛 麦氏点压痛 一 v舌黯滞 苔白 脉弦紧 v妇科检查 外阴正常 阴道通畅 宫颈II度糜烂 接触性出血 子宫后位 大小正常 活动一般 骶韧带触及一触痛结节 触痛 右侧附件可及 一质中包块大小约5x5cm 活动欠佳 压痛 左侧附 件未及异常 v该病的中西医诊断 v鉴别诊断 v中西医治疗 病例4 v患者王XX 38岁 于2009年04月30日入院 v主诉 不规则阴道出血26天 下腹隐痛7天 v现病史 缘患者平素月经规律 28 30天一潮 5 7 天干净 经量中等 色鲜红 痛经 一 血块 经前 乳胀 一 下腹坠胀 患者于今年1月23日月经来潮 量少 3天干净 色质同前 2月6日出现少量阴道出 血 护垫可 2月20日再次月经来潮 至我科门诊就诊 妇检无异常 故予中药调理 2月26日性激素六项提 示FSH 3 89 IU L LH 2 5 E2 80 pmol L P 4 5 nmol L vPMP3月15日至20日 月经正常来潮干净后 于23 25 3 及27 29 3两次阴道少量出血 护垫可 遂于4月2日我 科门诊就诊 予 消症丹 5片tid口服 当天B超提示 子宫稍大 子宫内膜厚1 5cm 宫腔内见衰减光团 v2 0X2 1cm 考虑粘膜下肌瘤 TCT提示 良性反应性改 变 LMP 4月4日 初量少点滴 至10 4量多如平时经 量 因阴道出血未净故于18 4来我科门诊诊治 医师予 止血丹胶囊口服 出血未见减少 20日于外院就诊 服 用妇康片4片q8h 每隔8小时服一次 每次4片 4月 23日血止 血止后见白带增多 色黄 伴下腹隐痛 4 月25日患者因出现皮肤瘙痒及潮热自行停药 当晚又出 现阴道出血 量多 伴腹痛 4月26日患者再次外院就 诊改予口服妈富隆片2片q8h 每8小时一次 服药2天 出血基本干净 但阴道分泌物增多色淡质稀夹血污 伴 下腹隐痛 故来我院门诊就诊 医生建议患者入院治疗 v入院症见 神清 精神疲倦 面色萎黄 稍头晕 无发热恶寒 无胸闷气促 下腹隐痛 痛有定处 阴道分泌物增多质稀夹淡暗血污 乳胀 一 无口 干口苦 胃纳欠佳 睡眠尚可 大便2次 天 较烂 小便调 既往史 94年发现胆囊结石 未进一步治疗 96年 发现卵巢囊肿 部位不详 未予治疗 v过敏史 否认其药物 食物及接触过敏史 其他情况 个人史 月经 婚育史 家族史等 经带胎产史 13岁初潮 平素月经规律 28 30天 一潮 5 7天干净 经量中等 色鲜红 痛经 一 血块 经前乳胀 一 LMP 4月4日 色质量 同现病史 平素白带不多 已婚 G2P1 95年剖腹产 l子 A1 96年行人流术 06年于我科门诊行换环术 术后半年因阴道不规则出血取环 丈夫体健同居 工具避孕 v个人史 长期生活于广州 未及疫水疫区 无特殊 嗜好 家族史 否认家族遗传病及肿瘤史 体格检查 一般状况 T 36 2 P 82次 分 R 20次 分 BP 100 64mmHg 心肺听诊无异常 全腹平软 莫菲氏征 下腹正中及左下腹压痛 反跳痛 麦氏点 压痛 双肾区无叩击痛 舌暗淡边有齿印 苔白腻 舌底络脉瘀曲 脉 沉细滑 v专科情况 消毒下妇检 外阴阴道少量发育正常 见阴道分泌物质夹淡暗红色血污 宫颈轻度糜烂 子宫前位 大小正常 压痛 左侧附件增厚 压 痛 右侧附件无异常 v辅助检查 其他 2009年2月26日性激素检查提示 FSH 3 89 IU L LH 2 5 E2 700 pmol L T 1 49nmol L P 4 5 nmol L 4月2日外院B超提示 1 子宫稍大 子宫内膜 厚1 5cm 宫腔内见衰减光团2 0X2 1cm 考虑粘膜下 肌瘤 4月6日血常规 WBC 10 1 10E9 L RBC 4 03 10E12 L HGB 88 g L 中性分叶粒细胞 85 v要求 v本病的发病特点 v中医诊断 中医证型 中医辨证分析 v西医诊断 鉴别诊断 v下一步的诊治思路 包括中医治疗方法及药物
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