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妊娠期哮喘

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妊娠期 哮喘
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妊娠期哮喘 Asthma in pregnancy 台州恩泽医疗中心 集团 浙江省台州医院 恩泽医院 呼吸内科 冯加喜 妊娠期哮喘的流行病学 英国 9 3 2010 澳大利亚 12 7 2012 美国 5 5 上升到7 8 2001 2005 Hansen C et al Matern Child Health J 2013 17 1611 1621 Cleary BJ et al Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010 19 408 417 Sawicki E S et all Aust NZ J Obstet Gynaecol 2012 52 183 188 主要内容 妊娠期呼吸生理改变 哮喘与妊娠的相互影响 妊娠合并哮喘的管理 妊娠合并哮喘急性发作时治疗 主要内容 妊娠期呼吸生理改变 哮喘与妊娠的相互影响 妊娠合并哮喘的管理 妊娠合并哮喘急性发作时治疗 胸廓形态学改变 胸廓前后径 横径 增大 2cm 周径增大 5 7cm 肋下角增大 68 5 103 5 横膈上移 4cm Clin Chest Med 32 2011 1 13 妊娠期肺容量改变 FRC 下降20 30 or 400 700 mL ERV 下降15 20 or 200 300 mL RV 下降 20 25 or 200 400 mL VT 增加30 50 450 650ml IC 增加 5 to 10 or 200 350 mL TLC 不变或下降5 Clin Chest Med 32 2011 1 13 妊娠期血气改变 非妊娠状态孕早期孕晚期 PH7 407 42 7 467 43 PaO2 mmHg 93105 106101 106 PaCO2 mmHg 3728 2926 30 HCO3 mEq L 231817 Respiration 1984 46 2 145 50 Br J Anaesth 1976 48 10 1001 4 妊娠期血流动力学改变 Clin Chest Med 32 2011 1 13 主要内容 妊娠期呼吸生理改变 哮喘与妊娠的相互影响 妊娠合并哮喘的管理 妊娠合并哮喘急性发作时治疗 妊娠对哮喘控制的影响 研究者总例数改善 N 无变化 N 恶化 N 不能确认 N Tumer et al 1980 1054306 29 516 49 232 22 Stenius Aarniala et al 1988 19836 18 79 40 83 42 Schatz et al 1988 366102 28 121 33 128 35 15 4 Kircher 2002 568193 34 148 26 36 23 23 4 合计2186637 29 864 39 647 30 38 2 DJ Maselli SG Adams et al Ther Adv Respir Dis 2013 7 2 87 100 1 3better 1 3no change 1 3worse 孕期哮喘控制状态 189例哮喘孕妇前瞻性研究 50 哮喘孕妇控制不良 22 哮喘孕妇中 重度急性发作 需住院 急诊 非计划就诊 Luke E Grzeskowiak et al ERJ Open Research 2016 2 00054 2015 哮喘对妊娠的影响 无哮喘 257628例 例次 哮喘 26586例 例次 ORP值 产科合并症 子痫或先兆子痫 7797 2 7 915 3 4 1 15 1 06 1 22 0 001 妊娠期糖尿病4804 1 7 534 2 01 09 0 99 1 20 0 066 妊娠期出血1341 0 5 151 0 6 1 34 1 12 1 60 0 001 早产1497 0 5 211 0 8 1 52 1 29 1 80 0 001 胎膜早破4630 1 6 544 2 0 1 30 1 18 1 43 0 001 胎盘早剥1053 0 4 136 0 5 41 44 1 18 1 75 0 001 分娩方式 经阴道助产21792 7 7 2105 7 9 1 11 1 02 1 17 0 001 急诊剖腹产27682 9 7 3177 11 9 1 29 1 23 1 34 0 001 择期剖腹产19396 6 8 2191 8 2 1 29 1 22 1 36 0 001 结论 产妇哮喘增加妊娠并发症 Rejno G Lundholm C Gong T PLOS ONE 2014 9 8 e104755 哮喘对出生体重影响 无哮喘 257628例 例次 哮喘 26586例 例次 ORP值 小样儿 SGA 6722 2 4 714 2 7 1 23 1 131 33 0 001 出生体重 19993809 1 3 370 1 4 1 15 1 02 1 29 0 034 2000 24995811 2 0 637 2 4 1 32 1 20 1 45 0 001 2500 299930118 10 6 3109 11 7 1 29 1 23 1 34 0 001 3000 349992210 32 4 8615 32 4 1 12 1 49 1 16 0 001 结论 产妇哮喘增加低出生体重及小样儿的风险 Rejno G Lundholm C Gong T PLOS ONE 2014 9 8 e104755 妊娠哮喘增加胎儿致畸风险 致畸 未积极治疗的哮喘较非哮喘孕妇增加12 唇腭裂的风险增加30 大多与孕早期口服皮质激素有关 VE Murphy et al BJOG 2013 120 812 妊娠哮喘对围产期死亡率的影响 死胎 哮喘和非哮喘孕妇无差别 新生儿死亡 哮喘孕妇高于非哮喘50 围产期死亡 哮喘孕妇高于非哮喘孕妇25 A 死胎 B 新生儿死亡 C 围产期死亡 VE Murphy et al BJOG 2013 120 812 妊娠哮喘增加新生儿住院风险 VE Murphy et al BJOG 2013 120 812 哮喘控制不良对胎儿影响更明显 低出生体重早产 V E Murphy V L Clifton P G Gibson Thorax 2006 61 169 176 孕期急性加重 孕期急性加重 孕期无急性加重 孕期无急性加重 孕早期的重度哮喘发作增加胎儿畸形 Blais L et al Thorax 2015 70 647 652 结论 孕早期发生严重的需要住院的哮喘发作将显著 增加胎儿畸形的风险 OR 1 64 1 02 to 2 64 主要内容 妊娠期呼吸生理改变 哮喘与妊娠的相互影响 妊娠合并哮喘的管理 妊娠合并哮喘急性发作时治疗 妊娠哮喘诊治指南 1993年 美国国家哮喘教育和预防项目 NAEPP 首次制定 妊娠哮喘的 治疗指南 2007年最新更新 2008年 美国妇产科医师协会 ACOG 发表 妊娠期哮喘管理指南 2016GINA update 特殊人群哮喘管理 妊娠期 Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2016 update 急性发作或症状控制不良与母婴的不良后果相关 如果整个妊娠 过程哮喘控制很好 就几 乎没有不利的孕妇及胎儿并发症发生的 风险 Murphy VE Gibson PG Asthma in pregnancy Clin Chest Med 2011 32 93 110 妊娠哮喘的管理 妊娠哮喘的管理 尽管妊娠期应用药物有普遍的担忧 但积极治疗患有哮喘的孕 妇比任何治疗和缓解药物潜在的副作用都重要 A级证据 GINA 2016update Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2016 update 妊娠哮喘的管理目标 症状控制 无日间症状 无夜间 症状 无活动受限 极少使用急救药物 肺功能正常 无急性发作 最少或无药物付作用 终极目标是防止母体哮喘急性发 作引起低氧 维持胎儿有足够的 氧供 NAEPP Managing asthma during pregnancy recommendations for pharmacologic treatment 2004 update J Allergy Clin Immunol 2005 115 34 46 NAEPP 妊娠期哮喘患者的严重程度和控制的分级 哮喘严重程度 控制分级 症状的频率夜间憋醒次数对正常活动的 影响 FEV1 PEF 预 计值或个人最 佳值 间歇发作 控制良 好 2天 周 2次 月无影响 80 轻度持续型 控制 欠佳 每周发作大于 2天 但不会 每天发作 2次 月轻微受限 80 中度持续型 控制 欠佳 每天都会发作 1次 周部分受限60 80 重度持续性 控制 差 经常持续发作 4次 周严重受限 60 NAEPP J Allergy Clin Immunol 2005 115 1 34 46 ACOG Practice Bulletin No 90 American College of Obstetricians and Gynecologists Obstet Gynecol 2008 111 457 64 妊娠期哮喘控制不良或急性加重的原因 吸烟 肥胖 呼吸道病毒感染 治疗不足 药物的减量或停止 产前保健不完善 妊娠期激素或免疫的变化 V E Murphy P G Gibson Clin Chest Med 32 2011 93 110 孕期吸烟是哮喘急性发作的危险因素 Murphy VE et al Thorax 010 65 739 744 治疗不足 ICS 是孕期急性发作的主要原因 1 3急性发作孕妇未能按医嘱使用ICS 1 孕期规范使用ICS 急性发作风险降低75 2 孕前停用ICS有更多的非计划就诊及急诊 3 1 Murphy VE et al Obstet Gynecol2005 106 1046 2 Stenius Aarniala BS et al Thorax 1996 51 411 3 Schatz M Leibman C Ann Allergy Asthma Immunol 2005 95 234 病毒感染 妊娠期对病毒更易感 病情更危重 2009年 美国 H1NI 7 住院患者为孕妇 其中22 为哮喘 9 入住ICU 死亡病例中16 为孕妇 合并哮喘孕妇更易感染 35 Vs 5 34 哮喘孕妇急性发作前有上呼吸道病毒感染 孕期流感疫苗接种改善50 哮喘症状 对照组为15 1 Jain S Kaminoto L Bramley AM et al N Engl J Med 2009 361 1935 2 Murphy VE et al Obstet Gynecol2005 106 1046 3 Minerbi Codish I et al Respiration 1998 65 130 5 4 Rastogi D et al Clin Exp Allergy 2006 36 892 妊娠哮喘达到良好控制的措施 监测 症状 肺功能 FENO 胎儿 患者教育 控制诱发因素 药物治疗 包括伴随病 鼻炎 胃食道反流 2004NAEPP update 2016GINA update 监测 孕妇 症状 肺功能 管理教育更应保证 临床医师和药师 每月一次电话随访 峰流速 肺功能 FENO 指导妊娠哮喘治疗比ACQ问卷有少的急性加重和好的 结果 胎儿 胎心仪 超声 NAEPP J Allergy Clin Immunol 2005 115 1 34 46 GINA 2016 update Powell H et al Lancet 2011 9785 378 983 Liu AH et al J Allergy Clin Immunol 2010 126 798 806 避免过敏原和刺激物 戒烟 避免二手烟 远离萌宠 减少接触过敏源 霉菌和尘 螨 动物皮屑 蟑螂等 伴随病治疗 胃食道反流 过敏性鼻炎 NAEPP J Allergy Clin Immunol 2005 115 1 34 46 妊娠哮喘的药物治疗 致畸 妊娠是否改变药物的代谢或生物学活性 妊娠期哮喘药物使用的安全性 Expert Opin Pharmacother 2015 16 12 1783 1791 FDA妊娠期药物分类 控制药物FDA分类缓解用药FDA 分类 ICS除布地奈德外CSABA沙丁胺醇C 布地奈德B特布他林C LABA福莫特罗CSAMA异丙托溴铵B 沙美特罗C LTRA孟魯司特B伴随病治疗用药 扎魯司特BGERD H2 Blockers法莫替丁B 齊留通C雷尼替丁B 肥大細胞稳定剂奈多罗米B PPIs奥美拉唑C 色甘酸鈉B埃索美拉唑B 其他奧馬珠单抗B兰索美拉唑B 全身应用激素C泮托拉唑B 茶碱C过敏性鼻炎 西替利嗪B 氯雷他定 B 妊娠哮喘管理阶梯方案 STEP6 STEP5 高剂量 ICS LAB A 口服泼 尼松 STEP4 高剂量 ICS LABA STEP3 中剂量 ICS LABA STEP2 中剂量 ICS STEP1 低剂量 ICS 首选药物不需要 备选药物 LTRA 茶 碱或色甘 酸钠 低剂量 ICS LT RA 茶 碱或色 甘酸钠 中剂量 ICS LTRA 或茶碱 按需使用SABA 患者教育与环境控制 NAEPP J Allergy Clin Immunol 2005 115 1 34 46 妊娠期哮喘遵循基于控制的哮喘管理模式 评估 调整治疗 监测 哮喘控制 管理模式 n症状 n急性发作 n副作用 n患者满意度 n肺功能 n诊断 n症状控制和风险因素 包括 肺功能 n吸入技术和依从性 n患者喜好 n哮喘治疗药物 n非药物管理策略 n治疗可变风险因素 GINA updated 2015 关于升级治疗 未达到良好控制 在原有基础上升1级 环境控制 吸入技术 依顺性 哮喘控制极差 一次升2级或 和 口服一疗程激素 待病情良好控制后 酌情降级 关于降级治疗 NAEPP 妊娠期哮喘达到良好控制后 谨慎的做法是在妊娠期间维持当前 治疗方案 不降级 以降低哮喘失控的危险 对于接受5或6级治疗的患者 如果既往病情显示降级治疗可能不 会造成哮喘失控 可谨慎降级 2015GINA 孕期不优先考虑降级治疗 2008ACOG 对一些患者来说 减量要谨慎 甚至推迟至分娩后减量以有效的 控制患者的哮喘症状 变敏原免疫治疗 AIT 没有妊娠期免疫治疗的致畸报道 基于风险 获益的考虑 通常不支持在妊娠期开始过敏原免疫治疗 对已经达到维持剂量或者接近维持剂量 有明显临床改善而没有出 现过敏反应的患者 推荐继续进行免疫治疗 Shaikh WA et al Allergy2012 Jun 67 6 741 3 主要内容 妊娠期呼吸生理改变 哮喘与妊娠的相互影响 妊娠合并哮喘的管理 妊娠合并哮喘急性发作时治疗 妊娠期喘息的鉴别诊断 妊娠期呼吸困难 过敏性鼻炎 支气管哮喘 结核 肺炎 流感 贫血 间质性肺病 胸膜疾病 肺血栓栓塞症 羊水栓塞 气胸 妊娠滋养细胞疾病 围产期心肌病 药物诱导的肺水肿 Raghu et al J Clin Sci Res 2015 4 149 58 妊娠期哮喘急性发作 Exacerbations of asthma during pregnancy Vanders1 RL106 1046 哮喘急性发作可发生孕期的任 何时候 常见17 34W 平均25W 妊娠对哮喘的影响在连续怀孕 常是相似的 重度哮喘者孕期急性加重的可能 性更大 基于FENO的炎症监测可减少 妊娠哮喘的急性发作 妊娠哮喘急性发作特点 呼吸急促 迅速进展的缺氧 酸中毒 低HCO3导致碱储备减少 正常 PaCO2 可能是重症哮喘发作的信号 妊娠哮喘急性发作处理 确保胎儿足够氧含量 SaO2 95 或PO2 70mmHg 吸氧 SABA 中重度发作 早期全身糖皮质激素 硫酸镁 对合并高血压 子宫提前收缩可能获益 茶碱 不推荐使用 妊娠哮喘急性发作处理 机械通气 适应证包括 精神状态改变 不能自主清除分泌物 呼吸频率 35 次 min 高碳酸血症 定义为 PaCO2 42 mmHg 渐进衰竭 经治疗后持续性酸中毒 有发生心跳呼吸骤停迹象或已经发生心跳呼吸骤停 妊娠哮喘的产科管理 剖宫产只按产科常规指征进行 预防肾上腺危象 避免使用的药物 吗啡 哌替啶 前列腺素F2a 支气管痉挛 麦角生物碱 过敏反应 哺乳期 哮喘患者可正常哺乳 哮喘用药特别是吸入性药物不是母乳喂养的禁忌 产后患者应继续维持与怀孕期间相同剂量哮喘药物 茶碱可引起新生儿烦躁 喂养困难 NAEPP Managing asthma during pregnancy recommendations for pharmacologic treatment 2004 update J Allergy Clin Immunol 2005 115 34 46 小结 哮喘是妊娠期常见合并症之一 哮喘 尤其是控制不良与妊娠期多种并发症相关 妊娠哮喘积极治疗比药物潜在的副作用更重要 良好控制是妊娠哮喘治疗的目标
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