• / 41
  • 下载费用:8 金币  

小儿颈部淋巴结的诊断思路

关 键 词:
小儿 颈部 淋巴结 诊断 思路
资源描述:
小儿颈淋巴结肿大的诊断思路 温州医科大学附属杭州市儿童医院 李光乾 关于人体淋巴结 淋巴结 Lymph nodes LN 450 600个 个体 外周 次级免疫器官 是淋巴细胞增殖与分化的场 所 正常淋巴结 直径0 2 0 5cm 豆形 椭圆形 质 软扁平 表面光滑 无压痛 与周围组织无粘连 正常人可触及的浅表淋巴结部位 颌下 颈 腋 下 腹股沟 健康儿童和青少年 在下颌可触及 1cm的淋巴结 质软扁平 关于儿童淋巴结 儿童淋巴组织在青春期前逐步增大 然后慢慢萎缩 儿童至4 8岁时LN最明显 90 的 8岁孩子可扪及 颈部LN 儿童正常LN直径一般 1 0 cm左右 锁骨上LN通常 不能触及 免疫缺陷患儿全身浅表LN不能触及 但免疫缺陷伴 高IgM血症及浆细胞病患者淋巴结 腺样体及肝脾多 肿大 健康儿童可触及的浅表LN位置及出现几率 淋巴结肿大概述 定义 指LN直径超过1 5cm 伴外形改变 质地异 常 儿童可触及的颈部LN病变非常常见 大多数均为反 应性增生及其他炎症性病因 临床医生针对小儿颈LN肿大的首要任务是排除 确证 结核感染和恶性肿瘤 几个名词 Lymphadenopathy 淋巴结由于感染 炎症 肿瘤等引起的淋巴结肿大 Generalized lymphadenopathy 2组 不相关的淋巴结病 肿大 Regional lymphadenopathy 同一组内的淋巴结病 肿大 Lymphadenitis 淋巴结的急性 慢性炎症 通常源于某部位的急性细菌 包括毒素 炎症 3岁 颈淋巴结肿大伴失明 Burkitt 淋巴瘤 Youssef D et al La Tunisie Medicale 2015 93 66 68 头颈部淋巴结和相应的引流区 Sahai S Pediatr Rev 2013 34 5 216 227 未触及 淋巴结 但若 其引流 区有感 染证据 应高 度怀疑 免疫缺 陷 局部性淋巴结病的部位及相关疾病 Sahai S Pediatr Rev 2013 34 5 216 227 33例儿童颈淋巴结肿大临床与病因分析 确诊疾病例数构成比 组织细胞坏死性淋巴结炎1133 急性淋巴结炎618 2 慢性淋巴结炎515 2 淋巴结结核39 1 恶性淋巴瘤26 1 腮裂囊肿26 1 全身弓形虫病13 猫抓病13 幼年黄色肉芽肿13 恶性黑色素瘤13 王叶红 中华儿科杂志 2007 45 4 299 300 颈淋巴结肿大原因 感染因素 肿瘤因素 其他 颈淋巴结肿大原因 感染因素 肿瘤因素 其他 感染因素 细菌性 牙齿 扁桃体 面部 头皮细菌感染 结核 梅毒 猫抓 病 莱姆病 病毒性 疱疹性口炎 EBV CMV HIV感染 寄生虫 弓形体病 颈部淋巴结炎 是儿童期最常见的局部淋巴结炎 病原体及各自特点 金葡菌 链球菌 化脓性 CMV 发热 咽喉炎症 脾肿大 巴尔通氏体 淋巴结肿大可持续1 4月 弓形虫 多为无症状性颈淋巴结肿大 WHO报道 淋巴 结肿大原因不明的 15 由弓形虫引起 非结核性分支杆菌 通常单侧 颈部 颌下或耳前淋巴 结肿大 最常见于幼儿 LN相对不痛 初期坚实 逐渐 软化破溃 见右上图 颈部淋巴结炎 病原体及各自特点 GAS SA 化脓性 病毒 EBV CMV 可仅表现发热 咽喉炎轻 脾肿大明显 巴尔通氏体 淋肿可持续1 4月 弓形虫 多为无症状性颈淋肿 10 获得性弓病为慢性 颈后组淋肿伴乏力 无显著高热 非结核性分支杆菌 通常单侧 颈部 颌下或耳前淋肿 最常见于幼儿 LN相对不痛 初期坚实 逐渐软化破 溃 多手术切除 见右上图 结核性淋巴结炎 多低热 肿大淋巴结质较硬 纤维化或钙化 表面不光滑 质地不均匀 干酪样变 或因干酪样坏死而呈囊性 或与皮肤粘连 活动度差 可破溃 常伴发肺结核 PPD和血中结核抗体阳性 确诊 多次 多部位地做淋巴结穿刺 涂片和活体组 织检查 并找出原发病灶 1 PPD 2 X线检查疑诊结核 3 有传染性TB患者的接触史 符合上述3条中的2条 提示结核性淋巴结炎的敏感性达92 EBV所致颈淋巴结炎 三联征 发热 咽扁炎 淋肿 VCA IgM是最特异的血清学检查 颈前 颈后及颌下淋肿最明显 腋下及腹股沟淋肿次常见 50 合并脾肿大 10 30 合并肝肿大 应用羟氨苄等半合成青霉素皮疹发生率80 90 主要死因 脾破裂 猫抓病 指患者被猫抓或咬之后 引起伤口 附近的淋巴结发炎 80 以上年龄在21岁以内 60 为 男性 患者中87 99 在患病数周内有和 猫接触的病史 少数人有被狗抓 咬 过 或是被木头碎片 别针 仙人 掌等刺过 75 患者身上可找到 曾被猫抓或咬过的痕迹 尚未发现此病在人 人间的传染 猫抓病 临床表现 慢性疼痛的局部淋巴结肿大是猫抓病患者就医的最 主要原因 在淋肿前1 4周 几乎都有与猫接触史 在猫抓痕或咬痕处有一个或多个红色丘疹或水疱 2 5cm大小 为病原侵入人体处 见于90 以上患者 丘疹约在感染后7 12天出现 持续数日至数月 猫抓病 临床表现 淋巴结肿大 80 以上患者的淋肿见于腋窝 颈部 下颌 少数发 生在腹股沟 大腿 耳前等处 通常仅一个淋巴结肿大 约20 患者在同一区域有2个 以上淋巴结肿大 肿大的淋巴结会疼痛 表面皮肤有明显的红肿 大部分为1 5cm 偶尔可大至8 10cm 一般 淋巴结愈肿大 红肿热痛愈明显 愈易化脓 肿大的淋巴结大部分在2 6 m内慢慢消失 最长者可 达2年 颈淋巴结肿大原因 感染因素 肿瘤因素 其他 肿瘤因素 原发性 相对常见 霍奇金病 非霍奇金淋巴瘤 白细胞尤其是 淋巴细胞型白血病 罕见 皮肤T细胞淋巴瘤 幼年横纹肌肉瘤 继发性 癌 口腔 唾液腺或鼻咽部转移性肿瘤 恶性黑色素 瘤 尤文肉瘤 其他间叶肿瘤 恶性淋巴瘤 malignant lymphoma ML 可原发于淋巴结和结外淋巴组织 血清碱性磷酸酶 骨髓检查 病理活检 B超淋巴结血流丰富 可见小血管自淋巴门进入淋巴 结内 分支达淋巴结的皮质区 甚可达淋巴结包膜下 颈淋巴结肿大原因 感染因素 肿瘤因素 其他 其他因素 皮肤粘膜淋巴结综合征 川崎病 组织细胞坏死性淋巴结炎 菊池病 统性红斑狼疮 布洛芬禁用 幼年型特发性关 节炎 结节病 窦性组织细胞增多症 血管滤泡增生 包括Castleman病 伴嗜酸粒细胞的血管淋巴样增 生即木村病及相关疾病 免疫球蛋白 IgG 重链病 低丙种球蛋白血症 川崎病之颈淋巴结肿大 构成川崎病 KD 诊断之6条主要症状之一 直径1 5 4 5cm 坚硬有触痛 热退时消退 不仅颈部淋巴结有病变 全身均有 颈淋巴结肿 大出现率约50 急性非化脓性 一过性肿大 以前颈部最为显著 直径通常1 5cm以上 大多在单侧 稍有压痛 于发热后3天内发生 数日后自愈 川崎病急性期淋巴结活检 大多数LN病变为非特异性 表现为窦的扩张 副皮质区增大 部分LN因缺血出现程度不等的坏死区域 伴小血管内纤 维素性血栓及分布于血管周边的核碎片 Yokonchi Y et al Histopathology 2013 62 3 387 96 川崎病之颈淋巴结肿大 组织细胞坏死性淋巴结炎 三大主征 痛性淋巴结肿大 且有时与发热有关 发热达高峰 淋 巴结肿大疼痛越明显 发热3 4d后局部淋巴结肿大 以颈部淋巴结最常见 耳 前 腋下 腹股沟 肠系膜淋巴结也可累及 少数伴全 身淋巴结肿大 直径1 2cm 很少大于3cm 一般排列呈 串珠状 偶可见数个淋巴结融合成5 6cm大的包块 轻 度压痛 表面无红肿 全部病例的发热对抗菌素治疗无反应 全身症状重 局 部反应轻 WBC 骨髓有时呈感染性骨髓像或增生活跃 组织细胞坏死性淋巴结炎 病理改变 病理改变包括淋巴细胞变性 坏死 部分细胞母细胞化 组织细胞增殖 但无中性粒细胞浸润 确诊本病有赖 于此 与一般组织坏死不同 病变往往始于皮质和副皮质区 其后为坏死期 表现为广泛的凝固液化坏死灶 留有大 量核碎片 周围出现薄层组织增生 早期 增殖阶段 误诊率达30 40 伴嗜酸粒细胞的血管淋巴样增生 Kimura diseaes 李某 男 7岁6月 主诉 颈部包块5年余 查体 双侧颈部及颌下淋巴结肿大 呈串珠样排列 最大约2 5 2 质韧 活动度好 无压痛 辅助检查 彩超 双侧颈部及颌下淋巴结肿大 CT 颈LN肿大并颈静脉扩张 EBV 核抗原IgG 壳抗原IgG 血常规 嗜酸细胞比率 39 24 伴嗜酸粒细胞的血管淋巴样增生 Kimura diseaes 初步诊断 颈淋巴结反应性增生 诊断依据 A 既往有反复扁桃体炎病史 B 扁腺术后颈部淋巴结肿大明显减小 待排除 组织细胞坏死性淋巴结炎 结核 木村病 恶性淋巴瘤 转血液科激素治疗后LN变小 嗜酸细胞比率正常 伴嗜酸粒细胞的血管淋巴样增生 Kimura diseaes 需补充资料 病史 有无结核病接触史 LN肿大开始时间 持续增大 还是时大时小 有无发热及全身其他症状 本次复发是 否伴有其他症状 头面部是否存在其他感染源 抗感染 治疗是否有效 辅助检查 嗜酸细胞比率 异淋 血沉 EBV抗体 CMV抗体 肝肾功 PPD 弓形虫IgG IGM 胸片 腹部B超 病理活检 入院后全麻下取两最大颌下LN送病理 回报 木村病 送省医院病理会诊确认符合Kimura 窦性组织细胞增生症伴块状淋巴结肿大 Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy SHML 是一种少见的良性自限性疾病 表现为双侧颈淋巴结的无痛性肿大 其它处淋巴结或结外病变 如皮肤 软组织 骨损害 见于40 以上的患者 病因不明 可能与EB病毒 疱疹病毒感染及机体细胞 免疫损伤有关 组织学特点 组织细胞群的窦性增生 并与其它淋巴 样细胞和浆细胞相混合 病变细胞缺乏典型的LC细胞 核凹陷特点 CD1a抗原 超微结构缺乏Birbeck 颗粒 泛发性淋巴结病 肿大 幼年型特发性关节炎 SLE 血清病 其它药物不良反应 尤其是苯妥英及其它抗癫痫药 别嘌呤醇 异烟肼 抗甲状腺药 乙胺嘧啶等 白血病 淋巴瘤 神经母细胞瘤 颈部淋巴结肿的比较 炎症性 淋巴结肿 结核性 淋巴结肿 肿瘤转移性 淋巴结肿 触诊局部红肿 伴压痛 质硬 无压痛质硬 无压痛 晚期压痛 活动度好初期好 粘连后 变差 差 抗感染 抗痨 有效有效无效 彩超 MRI示炎性LN示结核性LN示转移性LN LN穿刺可见脓液涂片可见抗酸杆菌涂片可见癌细胞 预后好良好差 淋巴结炎时 淋巴结活检指征及方法 指征 急性炎症性 有波动感的淋肿 尤其是 3cm者 抗生素治疗无反应者 活检方法 open biopsy 对诊断免疫缺陷病有重要意义 尤其是诊 断不明或伴淋巴组织增生的免疫缺陷病者 Fine needle aspiration cytology 简单 安全 快速 可 靠 价廉 总的诊断敏感性为90 9 非特异 在儿童 不能可靠地排除恶性肿瘤 不同单位敏感性不同 1 Hafez HN et al J Egypt Natl Canc Inst 2011 23 105 114 淋巴结病时 淋巴结活检指征及结果 活检指征 活检结果 大小 2cm 肿大超过2周 4周后不缩小 部位 锁骨上淋巴结 一致性 质硬 粗糙 质韧 相关特征 异常的CXR检查示淋巴瘤 发热 体重 肝脾大 50 为反应性增生 30 与肉芽肿过程如猫抓病 非典型分支杆菌 结核 真菌有关 13 系恶性肿瘤 其中67 为HD Sahai S Pediatr Rev 2013 34 5 216 227 何时的淋巴结肿大要考虑可能为恶性 淋巴结直径 2cm 质硬 韧 多水平的淋巴结病变 锁骨上淋巴结肿大 无头颈部感染 胸片示纵膈增宽 血象异常 肝脾大 同时 全身症状重 应考虑淋巴结活检 Sahai S Pediatr Rev 2013 34 5 216 227 Nolder AR et al Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2013 21 6 567 70 谢谢谢谢谢谢谢谢 聆听聆听
展开阅读全文
  麦档网所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
0条评论

还可以输入200字符

暂无评论,赶快抢占沙发吧。

关于本文
本文标题:小儿颈部淋巴结的诊断思路
链接地址:https://www.maidoc.com/p-16697894.html

当前资源信息

g****p

编号: 20181015155402762302

类型: 共享资源

格式: PPT

大小: 2.88MB

上传时间: 2020-05-24

关于我们 - 网站声明 - 网站地图 - 资源地图 - 友情链接 - 网站客服 - 联系我们

[email protected] 2018-2020 maidoc.com版权所有  文库上传用户QQ群:3303921 

麦档网为“文档C2C模式”,即用户上传的文档所得金币直接给(下载)用户,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的金币归上传人(含作者)所有。
备案号:蜀ICP备17040478号-3  
川公网安备:51019002001290号 

本站提供办公文档学习资料考试资料文档下载


收起
展开