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小儿病毒性呼吸道感染

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小儿 病毒性 呼吸道 感染
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全国基层医疗机构抗菌 药物合理应用 儿童病毒性呼吸道感染 培训项目 首都儿科研究所 陈慧中 黄荣妍 概 述 急性呼吸道感染 ARTIs 是小儿最常见的疾病 居门诊就诊数 住院数和病死数的首位 急性上呼吸道感染 URTIs 包括了以急性鼻 咽炎为主的普通感冒 急性鼻窦炎 中耳炎 扁 桃体咽炎 喉炎 会厌炎等 病原学因感染部位 不同 有同有异 急性下呼吸道感染 LRTIs 是指气管 支气 管 细支气管和肺组织 包括肺泡和肺间质 等 部位的炎症 社区获得性肺炎病原 病毒病原 在婴幼儿CAP初始阶段十分重要 单 纯病毒感染约占小儿CAP的14 35 常见病 毒 RSV PIF IF ADV 鼻病毒 呼肠病毒 细菌病原 在发展中国家仍为小儿CAP重要病原 但培养阳性率仅5 15 肺炎支原体 重要性在增加 但季节 流行年份 的影响很大 占病原10 30 以上 衣原体 沙 眼衣原体以6个月内 尤其3个月内婴儿多见 肺 炎衣原体5岁以上多见 约占病原0 15 混合感染 占8 40 年龄越小混合感染的机 率越高 中华儿科杂志 2007 45 2 84 Pathogen 5 years Streptococcus pneumoniae Viruses Enteric bacilli Group B streptococci Chlamydia trachomatis Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Group A streptococci Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae very frequent moderately frequent rare very rare absent CAP 病 原 学 美国多病原学研究 1999年1月至2000年3月 154名住院下呼吸道感染儿 童 年龄2月 17岁 病原检出率79 细菌 60 病毒 45 肺炎支原体 14 肺炎衣原体 9 混合感染 23 Michelow IC et al Pediatrics 2004 113 4 701 707 苏州地区儿童肺炎病原 2002 9 2003 5 1230例肺炎住院患儿病原检测结果 细菌 460例 37 4 病毒 233例 18 9 细菌 病毒 75例 6 1 肺炎支原体 126例 254 肺炎支原体 细菌 病毒 85例 917 1 流感病毒与流行性感冒 流感病毒的结构 正粘病毒科 含8个核酸的单链 RNA 病毒 外层包膜由一脂质双层构成 上面嵌有三种 血凝素 HA 病毒蛋白 神经氨酸酶 NA 基质蛋白 M2 流感病毒的分型 根据核蛋白和基质蛋白的抗原性的 差异将病毒分为A B C三型 A型 容易引起大规模流行 有H和N变异 H有15个亚型 N有9个亚型 B型 可以引起局部地区流行 症状较A型轻 不再分亚型 C型 只引起散发病例 不再分亚型 小儿流感的特点 l 5 20岁儿童和青少年是流感高发年龄 在大流 行期该年龄段流感感染率可达50 左右 比成人高 1 5 3倍 l 临床表现常因年龄不同而有差异 全身症状 起病急骤 持续高热 头痛 畏 寒 四肢肌肉酸痛 明显乏力等 呼吸道局部症状 流涕 流泪等呼吸道卡他 症状及咽痛 咳嗽 l 年长儿流感 症状与成人相似 起病急骤 全身症 状明显 随后出现呼吸道卡他症状 l 婴幼儿流感 症状不典型 患儿突发高热伴全身中 毒症状 轻微流涕 常伴胃肠道症状 部分表现 为喉支气管炎 l 新生儿流感 少见 一旦发生常呈败血症表现 如 嗜睡 拒奶 呼吸暂停 常伴肺炎 病死率高 l 小儿流感容易引起多种并发症 中耳炎 鼻窦炎 喉炎 支气管炎和肺炎 多发性肌炎 脑炎或 Reye综合征等 小儿流感的特点 流行性感冒临床诊断和治疗指南 流感的诊断和治疗图 一个单位 地区出现 大量呼吸道感染患者 流行病学临床表现实验室检查 1 急性起病 2 全身中毒症状明显 3 伴有轻微呼吸道症状 血常规 1 白细胞总数不高或减少 2 淋巴细胞相对增加 或 医院门 急诊上呼吸 道感染患者明显增加 疾病初期及恢复期双 份血清抗流感病毒抗体 滴度升高4倍或以上 疑似诊断流感 1 分泌物中找到病毒颗粒 2 呼吸道上皮细胞流感病 病抗原阳性 回顾性确诊流感 1 早期抗病毒治疗 2 对症治疗 3 休息 早期确诊流感 排除其他疾病 流感的治疗 l M2通道阻滞剂 阻止病毒脱壳过程 金刚烷胺 Amantadine 金刚乙胺 Rimantadine l 对A型流感预防效果85 90 作为流感流行期间高 危人群的预防用药 轻症流感起病48小时内用药可 降低发热程度 缩短病程 对B型流感病毒无效 l 国外文献报道人群对金刚烷胺耐药性达33 l 付作用 胃肠道不良反应 中枢神经系统不良反应 头晕 嗜睡 失眠 易激动 共济失调等 l 神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦 Oseltamivir 达 菲 扎那米韦 Zanamivir 竞争性抑制神经氨酸 苷酶 阻止唾液酸的分裂 抑制病毒的释放和传播 l 对甲型和乙型流感均有效 不良反应少 不受抗原变 异的影响 耐药性较低 是治疗流感的首选药物 l 不良反应 恶心 与食物一起服用可以减轻 抗病毒药物治疗必须在发病后36 48h内开 始才有效果 疗程5天左右 流感的治疗 呼吸道合胞病毒与 毛细支气管炎 概况 l 毛细支气管炎 Bronchiolitis 是婴幼儿时期常 见的严重急性下呼吸道感染 病毒性肺炎的一种 特殊类型 l 见于2岁以下婴幼儿 80 以上病例在1岁以内 2 6 月龄是发病高峰年龄段 男婴重症较多 l 早产儿 未成熟儿 原有心肺疾病和免疫功能缺 陷病是严重病例的高危因素 l 首次患病后可有再发 1 3患儿日后发展为支气管 哮喘 病 因 l 病毒是主要病原 约占90 RSV是毛细最常见 的病原体 占59 70 其次是PIF ADV IF hMPV和呼肠病毒 l 支原体 衣原体也可引起毛细支气管炎 l 细菌不是主要的原发致病原 l 两种病毒或混合感染致毛细支气管炎可能性存在 呼吸道合胞病毒 RSV l RSV属RNA病毒 副黏病毒科 肺炎病毒属 l 因接种于细胞培养后产生细胞融合病变而被 命名为呼吸道合胞病毒 l RSV有A B两个抗原型 各有6个和3个亚 型 抗原变异主要存在于G蛋白上 l RSV为非节段性的单链负股RNA病毒 15222 个核酸 10个蛋白质 G蛋白 病毒的吸附 表面蛋白 F蛋白 病毒的穿入和胞膜融合 SH蛋白 增强膜融合作用 非糖基化膜蛋白 M M2 蛋白 P L N NS1 NS2 结构蛋白 非结构蛋白 呼吸道合胞病毒 RSV 流行病学 lRSV通过飞沫或被感染的呼吸道分泌物传播 lRSV感染呈常年散发和间歇流行 在我国北方多发生于冬季和初春 南方则发生于春夏和夏秋 临床表现 l 多见于2岁以内 尤其是6个月以下的婴儿 l 急性发病 突然发作性喘憋是本病的特点 l 在上呼吸道感染2 3d后出现持续性干咳 阵发性 喘憋 发作时烦躁不安 呼吸 心率增快 鼻翼 扇动 吸气三凹征 紫绀明显 l 体温高低不一 多在38 以下或不发热 高热少 l 两肺听诊广泛哮鸣音 不喘时听到中 细湿罗音 或捻发音 呼吸道合胞病毒肺炎 不同程度的肺气肿和支气管周围炎征象 散在点片状或条索状实质性浸润影 小片肺萎陷所致 实验室检查 l 周围血白细胞总数及分类多属正常 l 病原诊断 早期进行咽拭子或鼻咽分泌物脱落细胞抗原快速 检测 血清特异性IgM测定可早期明确病原 鼻咽抽吸物病毒培养 疾病初期及恢复期双份血 清IgG抗体滴度4倍或4倍以上升高可明确病原 治 疗 l治疗原则 疾病一般呈自限性 阵发性喘憋常持续3 5 d 全病程约7 14 d 治疗关键 控制喘憋 解除呼吸困难 保持气 道通畅和湿化 对症治疗 居非常重要地位 如预防和纠正酸 中毒和心力衰竭 病因治疗 l 抗RSV的单克隆抗体Palivizumab 对毛细支气 管炎的预防有肯定效果 但价格昂贵 应用受限 l 抗病毒药物 三氮唑核苷雾化吸入 l 干扰素 IFN 每次100万U肌注 连续3 6次 l 静脉用免疫球蛋白每次200 400mg kg 静脉滴注 抗生素的应用 l 毛细支气管炎主要病因为病毒感染 抗生素不能 缩短病程和预防继发细菌感染 常规不使用 l 使用指征 病情严重者 病程 7d者 早产儿 未成熟儿 营养缺乏病儿 原有心肺疾病和免疫 功能缺陷病者或已明确有细菌 肺炎支原体 衣 原体感染的患儿使用抗生素 l 疗程 根据感染的病原体不同而异 一般5 10d 预 后 l 一般呈自限性 阵发性喘憋常持续3 5d 全病程 约7 14d 病死率约为1 l 患儿易于病后数年间反复发生喘鸣 病后的2年内75 发生喘鸣 5岁时42 8 10岁为22 长期随访1 3左右患儿日后发展为支气管哮喘 人类偏肺病毒 Human metapneumovirus hMPV 概 述 l 2001年荷兰学者Van den Hoogen首先在婴儿 急性呼吸道感染的标本中分离出hMPV 此后世 界许多国家和地区被检测出 只引起人类感染 l 血清学研究提示hMPV感染人类至少有50年历史 感染不同年龄的人群 主要引起儿童呼吸道感 染 l 2003年首儿所朱汝南等首次在我国急性呼吸道感 染患儿标本中发现了hMPV基因 此后上海 重 庆等地也有报道 人偏肺病毒 l hMPV属副黏液病毒科中的肺病毒亚科 与人类 副黏病毒科的成员如RSV同源性很低 但与禽类 的肺病毒有较高的同源性 52 87 l 属于单股负链RNA病毒 l 基因序列提示有两种不同的基因型在人类流行 血清抗原分型有两个血清型 每个血清型又有两 个亚型 人群中的感染状况 l 可感染各年龄人群 易感对象是婴幼儿 2岁以下 占89 7 免疫抑制人群及老年人 l vandenHoogen等发现5岁以下荷兰儿童hMPV 感染100 以色列Wolf等对40例2岁以下健康 儿童hMPV感染率调查 7月龄儿 13 13月龄 儿 23 24月龄儿 55 2岁以内婴幼儿8 抗 体阴性 l 朱汝南等北京地区冬春季6岁以下呼吸道感染儿童 鼻咽洗液常见病毒阴性者中hMPV阳性率达30 hMPV感染的临床表现 l hMPV感染全年发病 流行季节冬春 主要为冬季 高峰 季节11月 次年2月 l 潜伏期4 6d 儿童感染hMPV几乎都呈现呼吸道感染症 状 很少亚临床感染 l hMPV与hRSV感染的引起的呼吸道疾病相似 包括上呼 吸道不适 流感样症状 喉气管支气管炎 重型毛细支气 管炎 肺炎 引起器官移植患者致命性下呼吸道感染 l hMPV感染的住院患儿最常见的诊断 肺炎 27 59 毛细支气管炎8 27 哮喘急性发作 3 18 l hMPV感染后临床症状类似RSV 开始 流感样 症状 咳嗽 流涕 发热等 重者发展为肺炎 毛细 出现气促 喘鸣 吸气 性凹陷 喂养困难 过度通气 心动过速 低氧 血症等 l X线检查 肺野局部浸润阴影 气管周围炎或肺 门增重 hMPV感染的临床表现 hMPV毛细支气管炎 首儿所陈慧中等 2002年11月 2003年2月对126例毛 细经呼吸道常见病原检测阴性的54份鼻咽洗液标本进行 hMPV基因检测 l hMPV阳性率 占 21 54份 39 21 126例 16 7 其中 1 6月龄儿13 21例 62 l 发热 83 咳嗽 75 咽充血 100 全部病例均有阵发性喘憋 和闻及细湿啰音 喘憋经Lowell临床评分5例为重症患儿 l 外周血WBC 10 0 109 L 81 胸部X线为两肺野点片状影和 或 肺气肿影 92 的患儿肺部片影在入院后5 8d吸收 l hMPV毛细临床特征表现出与hRSV A亚型无区别 较B亚型病程略长 Chin J Pediatr 2004 42 5 353 北京人偏肺病毒感染 首儿所朱汝南等2002 11 2003 3年对247份常 见呼吸道病毒检测阴性的急性呼吸道感染 l 鼻咽洗液进行了hMPV基因检测 58 247份检测 出hMPV 阳性率23 5 占同期标本数的 13 1 提示 hMPV是北京地区儿童急性呼吸道感染的重要 病原 北京地区的hMPV有两个不同的基因型 Chin J Pediatr 2003 41 6 441 上海人偏肺病毒感染 l 上海儿童医院曾玫等2004 8 2005 1对259例常 见呼吸道病毒检测阴性的社区获得性下呼吸道感 染鼻咽吸取物进行了hMPV基因检测 59 259例 hMPV阳性 22 8 59 259例 hMPV感染患儿中男37例 女22 例 年龄40天 11岁7月 3岁以下占69 5 病种分布 肺炎47例 支气管炎9例 毛细2 例 喉 支气管炎1例 Chin J Microbiol Immunol 2006 26 6 544 腺病毒肺炎 腺病毒 l 腺病毒 ADV 是DNA 病毒 l 在自然界分布广泛 有100多型别 49个 型别与人类呼吸道感 染有关 l 引起肺炎的主要有3 7 11 14 21型 腺病毒肺炎临床表现 l ADV常引起支气管和肺泡间质炎 气管 支气管上 皮广泛坏死 肺实质严重的炎性病变 病灶常相 互融合成大病灶 l 病毒通过飞沫传播 潜伏期3 8天 l 好发年龄 多见于6月 2岁小儿 l 急性起病 稽留高热 萎靡嗜睡 面色苍白 剧 烈咳嗽 出现喘憋 呼吸困难 发绀 体征出现 晚 发热4 5天后肺部出现罗音 l 发热 起病1 2日发生高热 39 以上 3 4日后呈稽 留热 部分体温超过40 轻症7 11日退热 重症者多持 续10 15日 l 咳嗽 自发病起即有咳嗽 开始轻咳 尔后出现频繁 剧 烈咳嗽 喘憋 l 呼吸困难与发绀 多发生于3 6日 逐渐加重 重症病例 出现鼻扇 三凹征 喘憋及口唇发绀 l 胸部体征 发病3 4日病变区闻及湿性罗音 日渐增多 常有肺气肿征象 重症病例可有胸膜反应或胸腔积液 腺病毒肺炎临床表现 l 神经系统症状 较明显 发病3 4日以后出现萎 靡 嗜睡等中毒症状 严重病例晚期出现颈部强 直 惊厥 甚至昏迷 l 循环系统症状 面色苍白 重者面色发灰 心率 增快 可发生心力衰竭 l 消化系统症状 半数以上有轻度腹泻 呕吐 严 重者常有腹胀 肝脏逐渐肿大 腺病毒肺炎临床表现 腺病毒肺炎X线胸部检查 l 早期肺纹理增厚模糊 l 3 5天后期出现大小不等的片 状或融合性病灶 双肺下野及 右上叶多见 发病6 11天病 灶密度随病情发展增高 病变 增多 分布较广 互相融合成 大病灶 肺气肿多 l 但病灶吸收慢 多数于病8 14日后开始吸收 完全吸收需 数周至数月 l 1 6病例有胸膜反应或胸腔积液 肠道病毒 与呼吸道感染 肠道病毒 肠道病毒属小RNA病毒科 包括 l 柯萨奇病毒 Coxasckie virus A组1 22和24型 B组1 6型 l 埃可病毒 ECHO viruses 1 7 9 11 27 29 33型 l 20世纪70年代后新鉴定出的血清型以数字命名为 EV69 71型 肠道病毒引起的疾病 l 国外资料显示 病毒所致的小儿ARI中 EV引起 者可占10 15 以上 是仅次于RSV Adv和 IF的常见病原 是引起小儿急性呼气性喘息的重 要病原 l 首儿所多年对儿童的病毒病原监测结果显示 除 了常见的呼吸道病毒及人类偏肺病毒外 仍有部 分患儿的病原不明确 尤以夏秋季为著 研究表 明这部分患儿中有很大一部分与EV感染有关 肠道病毒引起的疾病 夏季 流感 l 许多血清型EV可引起非特异性发热性疾病 以夏 秋季为多 故又称 夏季流感 l 患儿体温多数为38 5 40 热程3天左右 部 分呈双峰热 伴咽痛 咳嗽 流涕 鼻塞及食欲 减退 恶心 呕吐 腹泻 皮疹等症状 婴幼儿 可出现高热惊厥 年长儿伴头痛 乏力 肌痛等 l 咽部可见白色斑点状渗出物 l 可伴无菌性脑膜炎 疱疹性咽峡炎 l 由柯萨奇A及B组病毒引起的急性传染性咽峡炎 l 主要呈散发或流行 传染性强 流行快 潜伏期 4天左右 夏秋季多见 l 患儿主要为1 7岁儿童 l 表现为发热 咽痛 扁桃体 软腭和悬雍垂上散 在的直径1 2mm灰白色疱疹 四周有红晕 l 疱疹破溃后形成黄色溃疡 l 一般4 6天后自愈 流行性胸痛或肌痛 l 主要病原为柯萨奇病毒B组 埃可病毒也可引起 l 散发或暴发流行 潜伏期4d左右 l 临床特点 突然发热和肌痛 疼痛局限于胸部或 上腹部 突然而剧烈 刺痛或刀割样痛 阵发性 发作 每次持续15 30分钟至数小时 疼痛发作 时伴呼吸浅促 大汗 面色苍白呈休克样 l 常伴咽痛 恶心 呕吐 腹泻等症状 有时可听 到胸膜摩擦音 胸部X线多无异常 l 发热和疼痛常持续1 2天 部分患儿可反复发作 毛细支气管炎与肺炎 l 病原体为柯萨奇病毒和埃可病毒 l 大多数患儿咳嗽较轻 常伴有喘息 埃可病毒19 型可引起婴儿持续性呼吸困难 青紫 缺氧等表 现 并可致死亡 l EV在免疫抑制的患者中可引起严重的肺炎 呼吸 衰竭或多脏器功能衰竭 甚至死亡 l 胸片呈间质性肺炎或支气管肺炎改变 结 论 l 病毒是小儿急性呼吸道感染的主要病原 可引起 从口咽到肺部表现形式多样的感染 l 抗菌药物对单纯病毒感染无治疗作用 既不能缩 短病毒感染病程 也不能减轻病情 l 对儿童呼吸道感染需依据发病季节 患病年龄 当地疾病流行情况 实验室检查结果等了解病源 进行合理治疗 合理使用抗生素 减小抗生素选择性压力 控制耐药细菌 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南 儿童社区获得性肺炎管理指南
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