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曾进胜高血压伴糖尿病患者卒中二级预防的关键

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曾进胜 高血压 糖尿病患者 二级 预防 关键
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高血压伴糖尿病患者卒中二级预防的关键 降压达标 中山大学附属第一医院神经科 曾进胜 For the protective factor of physical activity the population attributable risks are provided for individuals who do not participate in regular physical activity 危险险因素 人群危险险因素对对卒中风险风险 占比 99 CI 高血压34 6 30 4 39 1 34 6 30 4 39 1 吸烟18 9 15 3 23 1 腰臀比 tertile 3 vs tertile 1 26 5 18 8 36 0 饮食风险评分 tertile 3 vs tertile 1 18 8 11 2 29 7 体力活动28 5 14 5 48 5 糖尿病5 0 2 6 9 5 酒精摄入3 8 0 9 14 4 心源性因素6 7 4 8 9 1 脂蛋白 B 与 A1比值 tertile 3 vs tertile 1 24 9 15 7 37 1 精神因素 精神紧张4 6 2 1 9 6 抑郁5 2 2 7 9 8 INTERSTROKE 高血压是卒中首要危险因素 O Donnell MJ et al Lancet 2010 高血压与高血糖 在卒中发病中起重要作用 卒中后并发率高 均可导致脑小动脉病变 诱发和加速大动脉粥样硬化 对卒中的预后也有重要不良影响 giraffe 动物实验 SHR血压峰值200mmHg 自发脑卒中 20 SHRSP血压峰值240 250mmHg 自发脑卒中 60 80 遗传因素 RHRSP血压峰值200mmHg 自发脑卒中76 血压峰值 200mmHg 自发脑卒中46 Okamota K et al Circ Res 1974 34 5 suppl 1 143 Zeng J et al Stroke 1998 29 1708 5 4 3 2 1 0 血压IDH SDH ISH 正常组 血压IDH SDH ISH 正常组 相对危险性血压正常组 单纯舒张期高血压组 收缩期 舒张期高血压组 单纯收缩期高血压组 据基线血压水平发生中风危险性 American Journal of Hypertension 1997 10 634 The Copenhagen City Heart Study 高血压患者脑卒中风险是正常血压的3 4倍 Women Men 糖尿病患者卒中发生风险是非糖尿病的1 5 3倍 Almdal T et al Arch Intern Med 2004 164 13 1422 1426 The adjusted relative risk 95 confidence interval of first admission for stroke in women and men with type 2 diabetes mellitus compared with healthy controls The relative risk was adjusted for tobacco consumption physical activity alcohol consumption body mass index and triglyceride and total cholesterol levels 卒中后合并高血压的比例 Journal of Hospital Medicine 2007 2 4 261 Stroke 2002 33 1315 20 发病48小时82 的卒中患者存在高血压 IST研究 脑灌注急性受损 系统血压升高 无高血压史的患者 平均血压可达163 90 mmHg 曾经降压治疗的患者 平均血压可达214 118 mmHg 应激性血压升高在卒中24h后降低 并在随后的10天自然下降 卒中恢复期合并高血糖比例高达70 美国卒中恢复期血糖异常流行病学研究 n 216 Ivey FM et al Cerebrovasc Dis 2006 22 368 371 无糖尿病史者52 合并高血糖 45岁 近期出现TIA 缺血性卒中 无糖尿病史 空腹血糖 7 0mmol L 的患者仍有52 存在高血糖 n 98 OGTT检测 Kernan WN Viscoli CM Inzucchi SE et al Arch Intern Med 2005 24 227 233 中国南方急性缺血性卒中糖代谢 障碍及预后调查 Abnormal glucose metabolism associated with acute ischemic stroke in South China 主要研究者 曾进胜 执行单位 中国广东及周边南方省份17个研究中心 起止日期 2008年7月至2009年12月 FPG餐后2h血糖 入院次日血糖分类 216例 NGT 正常血糖 IFG 空腹血糖异常 IGT 糖耐量异常 DM 糖尿病 卒中后入院次日血糖增高占58 FPG OGTT 2h 14日血糖分类 216例 NGT 正常血糖 IFG 空腹血糖异常 IGT 糖耐量异常 DM 糖尿病 卒中后入院2周血糖增高占62 Diabetes Care 2004 27 201 207 高血糖增加卒中死亡风险 对UKPDS研究中597例心梗患者进行分析 结果显示 HbA1c 每升高1mmol L 心梗死亡风险增加17 卒中死亡风险升高 37 HbA1c每升高1mmol L死亡的HR UKPDS 66 P 0 0144 P 0 0071 控制血糖可以改善卒中预后 大量临床研究表明 高血糖症或糖尿病史的脑卒 中患者预后较差 英国GIST临床研究2却发现非糖尿病脑卒中患者 起病24h内积极干预高血糖症 静脉给予胰岛素 对卒中预后并无显著疗效 1Adams et al Stroke 2007 38 1655 711 2 Gray et al Lancet Neurol 2007 6 397 406 卒中后针对高血糖的葡萄糖 钾 胰岛素 治疗 英国的葡萄糖 胰岛素卒中试验 GIST UK Lancet Neurol 2007 May 6 5 397 406 GIST UK 试验 英国的多中心随机对照III期临床试验 高 血糖卒中患者的葡萄糖 钾 胰岛素治疗 vs 生理盐水治疗 血糖6 17 mmol l 发病 24 hours 治疗目标为血糖正常 4 7 mmol l 2400名患者 至2005年1月纳入870名 终点 死亡率 mRS 结论 葡萄糖 钾 胰岛素注射显著性降低血 糖和血压水平 试验中的治疗方案不改善临床预后 中山大学附属第一医院神经科 曾进 胜 19 HbA1c HbA1c 1 1 卒中卒中 12 12 Updated mean haemoglobin A1C concentration BMJ 2000 321 405 412 会诊 BP Reductions as Little as 2 mm Hg Reduce the Risk of CV Events by Up to 10 Meta analysis of 61 prospective observational studies 1 million adults 12 7 million person years Lewington S et al Lancet 2002 360 1903 1913 2 mm Hg decrease in mean SBP 10 reduction in risk of stroke mortality 7 reduction in risk of IHD mortality BMJ 2009 338 b1665 Total 147 trials 958 000 people BMJ 2009 338 b1665 降低收缩压带来的卒中下降 降低舒张压带来的卒中下降 降压治疗显著降低卒中风险 ADVANCE研究强化降压 SBP134mmHg 较强化降糖的心脑血管获益更大 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 随访时间 月 心血管死亡 心肌梗死和卒中 累积发生率 随访时间 月 25 20 15 10 5 0 06 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 HR 0 94 0 84 1 06 P 0 32 标准降糖 强化降糖 Patel A et al Lancet 2007 370 829 40 ADVANCE Collaborative Group N Engl J Med 2008 358 2560 72 安慰剂组 n 5571 积极降压组 n 5569 5 2 HR 0 82 0 68 0 98 p 0 03 累积发生率 0 心血管死亡 4 3 1 ASA治疗策略 卒中二级预防的基石 Antiplatelet 抗血小板 Statins 他汀 Antihypertensive 降压 ASA ESO 中国指南一致推荐 高血压并糖尿病患者卒中预防血压达标是关键 2010年中国高血压防治指南 2009ESH ESC指南再评价 2007 NKF KDOQI 指南 2008美国高血压协会ASH指南 2012美国糖尿病协会ADA指南 目标血压 130 80mmHg 多项指南建议高血压伴糖尿病患者血压控制目标 2010中国2型糖尿病防治指南 UKPDS研究强化降压 SBP144mmHg 可降低糖尿病患者卒中风险达44 UKPDS Group BMJ 1998 317 703 713 UKPDSUKPDS 严格血压控制和非严格血压控制终点事件的发生率 严格血压控制和非严格血压控制终点事件的发生率 任何糖尿病 相关的终点 糖尿病相关死亡脑卒中微血管并发症 每1千病人年事件数 P 0 005 P 0 02 P 0 01 P 0 009 非严格血压控制 n 390 平均血压 154 87 mmHg 严格血压控制 n 758 平均血压144 82 mmHg 0 10 20 30 40 50 60 70 80 44 Most trial were for pts withoutMost trial were for pts without Stroke TIA history Stroke TIA history Medline 1966 2007 Total 147 trials 958 000 people BMJ 2009 338 b1665 五类降压药均能减少卒中风险 混合人群 中国三甲医院 高血压伴糖尿病患者达标率仅15 开放性 多中心的横断面观察性登记研究 入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者 2009年4月 6月 共纳入全国22个城市 100家三甲医院涉及心血管科 肾内科 内分泌科 5186例高血压患者 血压达标标准 糖尿病或肾病患者血压 130 80mmHg 其他患者1个降压药物 ACEI和 ARB在延缓肾脏疾病进展方面更加有效 因此被推荐作为高血压合并 糖尿病患者降压治疗首选用药 Class I Level A 2006AHA ASA缺血性卒中二级预防指南 对于发生过卒中和TIA的糖尿病病人 遵循现有指南中的血糖和血压 控制目标和治疗 级推荐 B级证据 新增 2011AHA ASA卒中 TIA二级预防指南 伴糖尿病合并高血压的患者应严格控制血压在130 80 mmHg以下 降压药物以ARB和ACEI在降低心脑血管事件方面获益明显 2010中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南 多项卒中二级预防指南建议 高血压伴糖尿病患者首选ARB Circulation 2006 113 e873 e923 Stroke 2011 42 1 227 76 Chin J Neurol Feb 2010 Vol 43 No 2 2012年ADA指南推荐 RAS阻断剂 利尿剂 是高血压伴糖尿病患者的优选起始联合方案 BP 130 80 mmHg BP 130 139 80 89 mmHgBP 140 90 mmHg 生活方式干预 3个月 BP 130 80 mmHg 糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB 若需进一步控制血压可加用利尿剂 eGFR 30 ml min 1 73 m2时 加用噻嗪类利尿剂 eGFR130 80mmHg eGFR 50ml min SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI 并逐步加至足量 SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB 或ACEI 噻嗪类利尿剂 或CCB 加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用CCB或 受体阻滞剂 2 3周内复查血压仍未达标 使用醛固酮受体阻滞剂 若已用CCB 加用另一亚类CCB药物 4周内复查血压仍未达标 建议高血压专科医生会诊 ASH推荐 SBP高于目标血压 20mmHg的 糖尿病患者首选ARB 利尿剂起始治疗 2 3周内复查血压仍未达标 2 3周内复查血压仍未达标 J Clin Hypertens 2008 10 707 13 真实世界临床数据显示 ARB 小剂量利尿剂联合降压达标率最高 ARB HCTZACEI HCTZARB CCB p 0 03 Clin Ther 2011 Sep 33 9 1190 203 一项真实世界回顾性研究 分析了170000高血压患者血压达标率数据 血压达标率 孙宁玲主编 高血压治疗学 北京 人民卫生出版社 2009 厄贝沙坦厄贝沙坦 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 强效降压强效降压 扩张扩张 外周血管外周血管 扩张扩张 外周血管外周血管 降低血管平滑肌细降低血管平滑肌细 胞内胞内NaNa 含量含量 抑制醛固酮释放 促进排Na 促进水 Na 排泄 降低血容量 抑制水 抑制水 NaNa 重吸收重吸收 阻断阻断AT1AT1受体受体 安博诺安博诺 安博诺 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 配伍优良协同增效强效降压 安博诺起始治疗中重度高血压伴糖尿病患者 有效降低收缩压达27mmHg INCLUSIVE研究 单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者 0 5 10 20 25 15 30 收缩压舒张压 17 8 26 9 治疗7 8周后与基线相比 血压下降数值 mmHg Postgrad Med 2011 123 4 126 34 INCLUSIVE研究亚组分析 安博诺治疗高血压伴糖尿病患者达标率高 J of Clin Hyper 2006 8 7 470 480 达标率 代谢综合征 糖尿病 高血压伴糖尿病卒中发生及死亡风险更高 其卒中预防应该关注降 压达标和RAS阻断 大部分高血压伴糖尿病患者降压达标需采取联合治疗 ARB HCTZ 抑制RAS过度激活 改善容量依赖 是指南推荐卒中二级预防的优 化联合治疗方案 安博诺 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 配伍优良协同增效 显著提高糖尿病伴 高血压患者达标率 安全耐受性价比高 是中重度高血压伴糖尿病 患者卒中预防降压治疗的首选 小 结 谢谢
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