• / 27
  • 下载费用:8 金币  

毛霉菌感染的临床特征与治疗

关 键 词:
毛霉 感染 临床 特征 治疗
资源描述:
毛霉菌感染的临床特征与治疗 内容提要 一 概念 二 病原学和流行病学 三 分类 四 诊断 五 预防 六 治疗 七 典型案例 一 概念 毛霉菌病 mucormycosis 又称接合菌病 Zygomycosis 是一种由接合菌亚门 毛霉目 毛 霉科中的多种真菌所致的疾病 也是一种发病急 进 展快 病死率高的条件致病性真菌感染 其发病有多种易感因素 如高血糖 代谢性酸中 毒 大剂量应用皮质类固醇激素 白细胞减少等 大 多数患者通过吸入空气中毛霉孢子而感染 其次是食 入或外伤致病 肺和鼻窦最常受累 二 病原学 毛霉菌特征 毛霉菌 mucor 又叫黑霉 长毛霉 所有的毛霉菌均能在含或者不含抗生素的沙保培养基 Sabouraud s medium 上良好生长 培养生长的菌丝体可长出孢子柄 末端生有 孢子囊孢子 但孢子不多 在组织中主要呈菌丝态 毛霉菌菌丝较粗 大 不规则形 无隔或稀疏分隔状 菌丝壁厚 直径约5 60 m 常 呈钝角或直角分支 在病变组织中检出形态特征符合毛霉菌菌丝特点 的真菌是确诊毛霉菌病的金标准 AB 图A 病例活检组织中可见大量粗大 无 节 呈直角分支的毛霉菌菌丝 图B 光镜下可见粗大 无节 呈直角分 支的菌丝 孢子成熟后孢子囊即破裂并释放孢 子 毛霉在土壤 粪便 禾草及空气等环境中存在 在高温 高湿度以及通风不良的条件下生长良 好 二 流行病学 由毛霉菌 mucor 引起的疾病 主要菌种为丝生 毛霉菌 M corymbifer 可侵犯血管壁 引起血栓 组织坏死 器官移植患者和恶性肿瘤患者中的发病 率约1 依据临床表现分6种 鼻脑型 39 75 肺型 24 播散型 23 皮肤型 19 胃 肠型及单纯中枢神经系统型少见 三 分类 1 鼻脑型 系毛霉菌从鼻腔 付鼻窦沿小血管到达脑 部 引起血栓及坏死 鼻脑型70 存在糖尿病 而糖 尿病患者中的毛霉菌病66 表现为该型 2 肺型 最常见的基础疾病史为血液系统恶性肿瘤和 使用糖皮质激素 影像学 常表现为进行性 均质性 肺叶或肺段的实变 双肺多发结节 很难与其他血管 侵袭性真菌感染 如曲菌 鉴别 有以下特征更倾向 于毛霉菌病的诊断 伴鼻窦炎 CT上超过10个肺结节 胸腔积液以及预防性使用伏立康唑 三 分类 3 播散型 表现为两个或以上不相邻系统受累 脑为 最常见的播散部位 常迅速致死 4 皮肤型 切口红肿不明显 坏死组织多 呈灰黄色 或灰黑色 主要位于腹膜外和肌层并连成片状 皮下 脂肪可见岛状坏死灶 病变进展迅速 5 胃肠道毛霉菌病 多见于回肠末端 盲肠及结肠 食道及胃亦可累及 组织病理学和影像学特点 浸润 血栓形成和坏死是其特征 镜下显示病变呈急性炎症过 程 组织严重坏死 化脓 其中可见大量巨噬细胞及中性粒细 胞和嗜酸性粒细胞浸润 间质纤维组织增生 毛细血管壁增厚 病变区域内包括坏死区 血管壁 血管腔和血栓内均可见大 量菌丝 但是极少见到肉芽肿 是本病的特征性改变 影像学检查可见单发或多发浸润影或结节影 部分呈间质性肺 炎或肿块样改变 单发或多发 可有 晕轮征 新月征和空洞 四 诊断 确诊 真菌病原学和组织病理学 毛霉菌病的最终诊断依赖于病理发现并经培养证实 但培养的假阴性多 组织病理学或涂片常成为诊 断的唯一证据 G试验 GM试验等在毛霉菌感染时均为阴性 五 预防 积极治疗原发病 尽可能保护解剖生理屏障 减少不必要的侵入性操作 已存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后 应注意积极保 护并尽早恢复屏障的完整性 如尽早拔除留置的导管 缩短静脉营养的 应用时间 早日转为肠内营养等 对有免疫功能抑制的患者 需促进免 疫功能的恢复 加强对于ICU环境的监控 进行分区管理 建设隔离病房 严格执行消 毒隔离制度 无菌技术操作规程 探视制度及洗手制度等 减少交叉感 染的几率 对病房 仪器 管路等进行定期严格的消毒 尽可能减少灰 尘 避免污水存留 此外 尚需对医护人员及病人家属加强卫生宣教力 度 开展医院感染监控 了解侵袭性真菌在当地的病种及其流行状况 推荐意见1 预防侵袭性真菌感染 IFI 首先要治疗原发病 尽可能保 护并早期恢复生理屏障 推荐级别为E级 推荐意见2 预防IFI需要加强ICU环境的监控 推荐级别为E级 1 一般预防 中华内科学杂志 2007 46 11 962 966 五 预防 对于存在免疫功能抑制的患者 预防用药可以减少其尿路真菌感染的发生 同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋势 在ICU中 以下具有免疫功能抑制的患者需要进行预防治疗 其中包括有高 危因素的粒缺患者 接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者 具有高危因素的肝 移植和胰腺移植患者 高危的HIV感染患者等 对于存在免疫功能抑制的患者 预防治疗应当持续到完全的免疫抑制治疗结 束 或者持续到免疫抑制已经出现缓解 推荐意见3 对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物的预 防治疗 推荐级别为A级 2 靶向预防 五 预防 ICU中部分患者 例如机械通气超过48小时 预期的ICU停留时间超过72小时 有 外科吻合口漏 感染性休克患者等 均为IFI的高危人群 研究显示 靶向预防治 疗能降低真菌感染的发生率 但2006年的meta分析显示 预防性用药虽然降低了 真菌感染的发生率 但是不改善预后 同时存在出现耐药和花费增加的问题 因为IFI的预防用药存在有不可避免的副作用 过度使用又会出现耐药危险 尚需 进行更大规模的实验来明确预防用药的获益人群 推荐意见4 对ICU中无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物的预防治 疗 推荐级别为C级 六 治疗 首选药物 脂质两性霉素B或两性霉素B 剂量迅速增至 0 8 1 5mg kg d 症状改善后改为隔日一次 总剂量通常 2 5 3g 替代药物 泊沙康唑 400mg po bid 进餐时 如果不进餐则 用200mg po qid 控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减 少对毛霉菌病的治疗十分重要 对于局限性病变者 如能承受手术 可行外科手术治疗 有研究报道免疫调节治疗也具有一定的作用 六 治疗 1 两性霉素B 适应证 可用于曲霉 念珠菌 隐球菌 组织胞浆菌 毛霉菌等引起的 IFI患者 药代动力学 几乎不被肠道吸收 静脉给药较为理想 血浆结合率高 可通过胎盘屏障 血浆半衰期为24小时 肾脏清除很慢 六 治疗 目前有3种制剂 包括两性霉素B脂质复合体 ABLC 两性霉素B胶质分 散体 ABCD 和两性霉素B脂质体 L AmB 因其分布更集中于单核 吞 噬细胞系统如肝 脾和肺组织 减少了在肾组织的浓度 故肾毒性较两性霉 素B去氧胆酸盐降低 抗真菌谱同上 采用脂质体技术制备 价格较昂贵 2 两性霉素B含脂制剂 适应证 可用于曲霉 念珠菌 隐球菌 组织胞浆菌等引起的IFI患者 无 法耐受传统两性霉素B制剂的患者 肾功能严重损害 不能使用传统两性 霉素B 制剂的患者 药代动力学 非线性动力学 易在肝脏及脾脏中浓集 肾脏中则较少蓄积 药物注意事项用法 二性霉素B具有严重的肾脏毒性 需对 患者进行严密的肾功能及血 钾水平监测 应避免与其他 肾毒性药物合用 另外 应 注意两性霉素B在输液中的 反应 可于静滴前给予解热 镇痛 抗级胺药和输液中加 用小量糖皮质激素 静脉给药 0 5 1mg kg 开始先 以1 5mg 或0 02 0 10mg kg 给药 视耐受情况每日或隔日增 加5mg 避光缓慢静滴 不短于 6h 可鞘内给药 二性霉素B 脂质体 该药肾毒性显著降低 输液 反应也大大减少 但仍需监 测肝 肾功能 推荐剂量ABLC为5mg kg ABCD为3 4mg kg L AmB为3 5mg kg 亦主张从低剂量开始 逐渐增量 缓慢滴注 如耐受性 良好 滴注时间可缩短至1 2h 各种制剂的具体使用要求参见 说明书 不可鞘内给 六 治疗 两性霉素B脱氧胆酸盐抗菌谱广 临床应用广范 但毒副作用多 使用过程中常出现高热 寒战 呕吐 静脉炎 低钾血症及肝 肾功能损害等毒性反应 两性霉素B含脂制剂注射相关并发症少 肾毒性明显降低 肝毒 性无明显差异 其中两性霉素B脂质体的肾毒性及注射相关并发 症最少 但两性霉素B胆固醇复合体的肾毒性发生率较高 寒战 发热等注射相关并发症的发生率也高于两性霉素B脂质体 两性霉素B对器官功能的影响 六 治疗 延长两性霉素B的输注时间可减少其肾毒性和相关的寒战 高热等毒性反应 研究证实24小时持续静脉注射或延长两性霉素B脱氧胆酸盐的输注时间 可增加患者对其耐受性 减少低钾 低镁血症的发生 并降低肾毒性 另外 两性霉素B脱氧胆酸盐价格便宜 因此 24小时持续静脉注射两性霉素B脱 氧胆酸盐仍可作为治疗IFI的手段 推荐意见9 延长两性霉素B脱氧胆酸盐注射时间可增加患者对药物的 耐受性 减少肾毒性 推荐级别为C级 器官功能障碍时两性霉素B的使用 六 治疗 应用两性霉素B时 应尽量避免合并应用有肝肾毒性的药物 非甾体类 抗炎药 氨基糖苷类抗生素 造影剂 环孢霉素A 他克莫司等具有明 显的肾毒性 与其合用时 可增加肾损害的危险性 另外 应尽量避 免两性霉素B与可能存在肝功能影响的药物同时使用 以免增加肝细胞 膜的通透性 出现肝脏损害 98 在使用两性霉素B脱氧胆酸盐的过程中 如出现肾脏基础疾病恶化或血 肌酐进行性升高 血肌酐 2 5 mg dL 使用糖皮质激素及抗组胺等药 物仍出现难以耐受的注射相关副作用 使用药物总量 500mg时仍无 效时 应考虑换药 六 治疗 使用两性霉素B出现的肾功能损害 在停药后数日至数月后逐渐恢复 永久性的肾功能衰竭少见 两性霉素B的肾毒性与给药剂量呈正相关 肾功能损害大多发生在大剂量使用两性霉素B后 总剂量大于4g 多项 研究显示 应用不同剂量的两性霉素B脂质体治疗IFI 疗效并无显著差 异 但两性霉素B脂质体剂量越大 肾功能损害及低钾血症的发生率越 高 一般认为两性霉素B脂质体3 5mg kg d较为适宜 不宜进一步增 加用药剂量 两性霉素B含脂制剂蛋白结合率高 血液滤过时不需调整剂量 六 治疗 药物名称CVVHCVVHD或CVVHDF 两性霉素B 两性霉素B脱氧胆酸盐 两性霉素脂质复合体 两性霉素B脂质体 0 4 1 0mg kg q12h 0 4 1 0mg kg q12h 3 5mg kg q24h 3 5mg kg q24h 3 5mg kg q24h 3 5mg kg q24h CVVH CVVHD或CVVHDF时两性霉素B的剂量调整 注 CVVH 连续静脉一静脉血液滤过 CVVHD 连续静脉一静脉血液 透析 CVVHDF 连续静脉一静脉血液透析滤过 CVVH CVVHD或 CVVHDF时 置换液 透析液均为1 L h 六 治疗 有些IFI的情况尚需进行外科手术治疗 如曲霉肿 外科摘除是明确的 治疗方法 对于鼻窦感染的治疗应该联合药物和外科方法 外科清创术和引流在 治疗中十分重要 对于心内膜炎患者应进行心脏瓣膜置换手术 并且术后要实施药物治 疗 对于IFI患者需要实施外科治疗的情况还有很多 如骨髓炎 心包炎 中枢神经系统感染引起的颅内脓肿的一些病例等 二 外科治疗 六 治疗 对于IFI的治疗还包括免疫调节治疗 主要包括胸腺肽 1 thymosin 1 白细胞介素 Interleukins 粒 细胞集落刺激因子 G CSF 粒 巨噬细胞集落刺激因子 GM CSF 和巨噬细胞集落刺激因子 M CSF 粒细胞输注等 免疫调节治疗的目的是增加中性粒细胞 吞噬细胞的数量 激活中性粒 细胞 吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性 增强细胞免疫 缩短中性 粒细胞减少症的持续时间等 有研究表明 免疫治疗可以改善中性粒细 胞减少症的IFI患者的预后 但尚缺乏大规模随机对照研究 目前关于免疫调节治疗的临床应用数据有限 大部分来自于体外动物模 型研究或个案报道 故尚不被推荐作为常规治疗 三 免疫调节治疗 七 预后 痊愈取决于 外科清创 治疗高血糖 纠正粒细胞减少 或减少免疫抑制药物 抗真菌治疗 长期用两性霉素B脂质体或泊沙康唑 泊沙康唑 补救方案完全或部分有效率为60 80 典型案例 谢谢聆听
展开阅读全文
  麦档网所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
0条评论

还可以输入200字符

暂无评论,赶快抢占沙发吧。

关于本文
本文标题:毛霉菌感染的临床特征与治疗
链接地址:https://www.maidoc.com/p-16698874.html

当前资源信息

g****p

编号: 20181015162342554279

类型: 共享资源

格式: PPTX

大小: 273.16KB

上传时间: 2020-05-24

关于我们 - 网站声明 - 网站地图 - 资源地图 - 友情链接 - 网站客服 - 联系我们

[email protected] 2018-2020 maidoc.com版权所有  文库上传用户QQ群:3303921 

麦档网为“文档C2C模式”,即用户上传的文档所得金币直接给(下载)用户,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的金币归上传人(含作者)所有。
备案号:蜀ICP备17040478号-3  
川公网安备:51019002001290号 

本站提供办公文档学习资料考试资料文档下载


收起
展开