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特殊房颤人群抗凝治疗

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特殊 房颤 人群 抗凝 治疗
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特殊房颤人群抗凝治疗特殊房颤人群抗凝治疗 内内 容容 房颤概况 特殊房颤人群抗凝治疗 新型口服抗凝剂 房颤的发生率房颤的发生率 Go AS et al JAMA 2001 285 2370 2375 60岁后每10年增加1倍 房颤危害房颤危害 临床症状 心功能 心动过速性心肌病 栓塞 卒中占80 外周血栓栓塞占20 Framingham研究 年卒中率平均5 50 69岁为1 5 80 89岁为23 5 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2 7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍 房颤明显增加病死率 B 房颤明显增加脑卒中 A 0 2 4 6 8 AFASAK 58 7 81 SPAF 67 27 85 BAATAF 86 51 96 CAFA 42 68 80 SPINAF 79 52 90 TOTAL 68 50 79 Stroke Incidence p 0 03 p 0 01 p 0 2 p 0 002 p 0 001 Controls Warfarin 华法林抗凝作用 AF 荟萃研究 Meta analysis n 缺血性脑卒中发生率下降2 3 n 病死率下降1 3 n 复合终点事件下降1 2 脑卒中 周围动脉栓塞 死亡 5个临床试验的荟萃分析结果 由此确立了华法林抗凝治疗的重要性 房颤抗凝治疗现状房颤抗凝治疗现状 在美国 适合抗凝治疗的患者中 1 3左右的患者没有用 华法林 而应用华法林的患者中 半数以上的患者没有正 规的监测 中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中 住院患者 的抗凝治疗率仅为6 6 胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现 我国房颤患 者抗凝治疗率只有2 风险评估 房颤抗凝治疗中国专家共识风险评估 房颤抗凝治疗中国专家共识 l 非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHADS2 l 出血风险评估 HAS BLED 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke 卒中危险分层卒中危险分层 CHADS2 计分计分 Gage et al JAMA 2001 285 2864 2870 危险因素 记分 CHADS2 计分 年卒中率 CHADS2 2 华法林 1 1 1 1 2 2010ESC AF2010ESC AF治疗指南治疗指南 CHA2DS2VASCCHA2DS2VASC积分积分 危险险因素积积分 CHF LV功能障碍 C 1 高血压压 H 1 年龄龄 75岁岁 A 2 糖尿病 D 1 卒中 TIA 栓塞史 S 2 血管疾病 V 1 年龄龄65 74 A 1 性别别 女性 Sc 1 总积总积 分9 非瓣膜性AF卒中与血栓栓 塞的危险因素 主要危险因素临床相关的非 主要危险因素 卒中 TIA或 全身栓塞史 年龄 75岁 HF 或中重度 LV功能障碍 EF 0 4 高血压 糖尿病 女性 年龄 65 74岁 血管疾病 新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者 如年龄 60岁的孤立房颤患者 而非高风险患者 CHA2DS2 VASc评分系统有二个主要优点 能更精确发现 那些低风险患者 可以减少过度治疗 也能发现高危患者 以减少治疗不足 指南推荐采用CHA2DS2 VASc评分以评估非瓣膜性房颤患 者的卒中风险 IA 2012ESC2012ESC房颤指南更新房颤指南更新 AF AF 抗栓治疗原则抗栓治疗原则 危险险因素CHADS2 VASc 积积 分 抗栓建议议 1个主要危险因素 或 2个临床相关非 主要危险因素 2OAC 1个临床相关的非 主要危险因素 1 OAC 或者阿司匹林 75 325mg 首选 OAC 无危险因素0阿司匹林75 325mg d或不需抗栓 治疗 首选后者 European heart journal 2010 Epub ahead of printOAC 口服抗凝药药 ASAASA地位降低 口服抗凝药地位降低 口服抗凝药 OAC OAC 地位突出 新型口服抗凝药地位突出 新型口服抗凝药 NOACs NOACs 地位显著提升 地位显著提升 指南指出ASA预防卒中的作用有限 并且有潜在危害 其主要出血的发生率于OAC 没有差别 尤其在老年患者 指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗 抗血 小板药物 ASA 氯吡格雷单用或联合 仅限于拒绝应用OAC的患者 IIa B 否 European heart journal 2012 Epub ahead of print HAS BLEDHAS BLED出血风险积分出血风险积分 字母字母临床特点临床特点计分计分 H高血压1 A肝 肾功能异常 各1分 1或2 S卒中史1 B出血史1 LINR值波动1 E老年 如年龄 65岁 1 D药物或嗜酒 各1分 1或2 最高值最高值9 9分分 European heart journal 2010 Epub ahead of print 积分积分 3 3分 提示出血高危 须警惕 并定期复查分 提示出血高危 须警惕 并定期复查 特殊房颤人群抗凝治疗特殊房颤人群抗凝治疗 老年房颤患者 经皮冠状动脉介入术后 急性冠脉综合征 稳定型心绞痛与外周动脉疾病 复律前后 急性缺血性卒中 围手术期 老年房颤患者 老年房颤患者 2010 ESC2010 ESC指南 指南 不建议抗凝强度调整为INR2 不常规应用比伐卢定或糖蛋白IIb IIIa抑制剂 稳定型心绞痛与外周动脉疾病稳定型心绞痛与外周动脉疾病 最佳抗凝治疗策略尚待探讨 建议单独应用华法林 复律前后复律前后 48h 抗凝肝素化 食道 超声 抗凝 前3 左心耳血栓 左心耳无血栓 转复 转复 肝素 转复 卒中高风险长期抗凝 一般患者4w抗凝 急性缺血性卒中急性缺血性卒中 发病 2w 不推荐抗凝 发病 2w 无颅内出血或梗死后出血 开始抗凝 TIA患者 除外脑梗塞或出血后 尽早开始抗凝 抗凝原则同一般房颤患者 围手术期抗凝围手术期抗凝 术前5天左右停用华法林 应用肝素过渡 使INR1 5 停用肝素 新型抗凝药物的研发新型抗凝药物的研发 达比加群 Dabigatran Xa IIa TF VIIa XIX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白纤维蛋白原 利伐沙班 阿哌哌沙班 Bates Br J Haematol 2006 R R 非瓣膜性房颤 至少一项卒中危险因素 华法林 INR 2 0 3 0 N 6000 达比加群 110 mg b i d N 6000 达比加群 150 mg b i d N 6000 主要目标 不劣于华法林 平均随访2年 1 3年 主要终点 卒中 外周栓塞 44个国家 951个中心 达比加群 达比加群 RE LY RE LY 研究研究 达比加群 达比加群 RE LY RE LY 研究研究 NEJM 2009 1139 Rivaroxaban华法林 主要终点 卒中或外周栓塞 INR 目标值2 5 2 0 3 0 20 mg d 15 mg Cr Cl 30 49 ml min 房颤 CHADS2高于2分 随机 双盲 双模拟 n 14 000 每月监测 遵循指南标准 ROCKET AFROCKET AF研究研究设计设计设计设计 AHA 2010 ROCKET AF ROCKET AF 总结总结总结总结 u疗效 l利伐沙班预防房颤卒中及非CNS栓塞不劣于华法林 l对于完成治疗的AF 利伐沙班疗效优于华法林 l基于倾向性治疗分析 利伐沙班不劣于华法林 u安全性 l两组出血及不良事件发生率类似 l利伐沙班颅内出血及致命性出血发生率低于华法林 u结论 l对于中高危房颤 利伐沙班已被证实可替代华法林 临床研究已表明NOACs预防卒中的作用不劣于华法林 且更 安全 耐受性较好 颅内出血风险更低 基于此 指南提高 了NOACs预防卒中的推荐级别 与华法林相同 均为IA类 指南对非瓣膜AF使用NOACs预防血栓建议如下 因抗凝强度难以调整到目标范围 INR2 3 药物副作用或无 法接受INR监测 导致无法使用Vitk拮抗剂时 推荐采用 NOACs 达比加群或利伐沙班 阿哌沙班 IB 基于净临床收益 而非采用调整VitK拮抗剂剂量 INR2 3 时 可考虑应用任意一种NOACs IIa A 2012ESC2012ESC房颤指南更新房颤指南更新 2012ESC2012ESC房颤指南更新房颤指南更新 当使用达比加群时 对于多数患者 推荐使用 150mg Bid 而非110mg Bid 后者推荐于老年患者 80 岁 合并使用具有相互作用的药物 如维拉帕米 出 血风险大 HAS BLED 3 中度肾功能衰竭 Ccr 30 49ml min IIa B 当使用利伐沙班时 对于多数患者 推荐使用20mg Qd 而非15mg Qd 后者推荐于高度出血风险 HAS BLED 3 中度肾功能衰竭 Ccr 30 49ml min IIa C 不论采用何种NOACs 推荐对肾功能定期监测 IIa B NOACs不推荐严重肾功能不全患者 Ccr 30ml min III A 总总 结结 房颤存在三高一低 高患病率 高致残率 高致 死率 低抗凝治疗率 特殊房颤人群抗凝方案不同 新型抗凝药物为房颤抗凝治疗带来了新选择
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