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肠外与肠内营养

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肠外与肠内营养支持 1 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成 部分 在疾病的治疗中有不可替代的作用 最先由外 科医生实施 也有人称它们为外科营养 包括肠内营养 enteral nutrition EN 和肠外营 养 parenteral nutrition PN 外科营养 是继麻醉 消毒法 抗生素之后 外科的第四 个最重要的具有里程碑意义的发明 Dr James Stevens 2 肠外营养 parenteral nutrition PN 肠外营养即静脉内营养 intravenous nutrition 指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式 根据 病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式 采用前者时称作部分肠外营养 partial parenteral nutrition PPN 采用后者时称作完全肠外营养 total parenteral nutrition TPN 3 肠外营养 一 PN的适应症 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍 1 广泛小肠切除术后 短肠综合征 2 小肠疾病 3 放射性肠炎 4 严重腹泻 5 顽固呕吐 4 3 大剂量放疗 化疗或接受骨髓移植病人 4 中 重症急性胰腺炎 5 蛋白质热能营养不良 6 高分解代谢状态 如严重感染 灼伤 创伤 7 炎性肠道疾病 8 围手术期 9 妊娠剧吐或神经性厌食 10 七天以上不能进食者 5 二 PN支持的方法 PN分中心静脉营养 central parenteral nutrition CPN 和周围静脉营养 peripheral parenteral nutrition PPN 即肠外营养液通过中 心和周围静脉途径输注 周围静脉营养 PPN 营养液的渗透压不应太高 以 避免对静脉造成损害 因此PPN配方应相应稀释 因 此 为达到总的营养需要 营养液的体积较大 如果 病人可耐受的液体总量 2000ml d 那么短时间 少 于10d 给予PPN或PPN加EN是可以实现的 6 对于需长期PN支持 输注的液体量受限以及营养 需求较高的病人应选择中心静脉营养 CPN 由于上腔静脉管径粗 液体流速快 血流量大 输入的液体很快被血液稀释 不引起对血管壁的刺激 常被选做CPN的途径 1 经锁骨上静脉置入上腔静脉 2 经锁骨下静脉置入上腔静脉 3 经颈内静脉置入上腔静脉 7 肠外营养液的成分均由小分子营养素组成 非蛋 白质能量由糖类和脂肪平衡的提供 一 糖类 二 脂肪 三 氨基酸 四 维生素 五 微量元素 8 三 肠外营养制剂 全胃肠外营养 Total Parenteral Nutrition 简称 TPN TPN系指通过静脉途径给予适量的蛋白质 氨基 酸 脂肪 碳水化合物 电解质 维生素和微量元素 以达到营养治疗的一种方法 临床应用越来越广泛 已成为外科治疗中不可缺少的一部分 TPN是由水 糖类 氨基酸 脂肪 维生素 电解质及 微量元素等组成 根据病情需要可酌加胰岛素 抗生素 等药物 TPN 全合一 的特性和优势 更少的护理时间 更少的床旁技术设备 较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间 Tristan Udriot M et al Med Hyg 1993 糖脂利用率 氮平衡 代谢性并发症 污染 导管感染 各种成份得到稀释 静脉炎和血栓形成 Velickovic G et al Med Hyg 1995 11 肠外营养不同于肠内营养 属强制性的营养支 持手段 不同于正常经口摄食时的生理过程 故更 易出现各类并发症 一 与静脉穿刺置管有关的并发症 此类并发症的发生与患者的病情 体位 穿刺 者的技术熟练程度和导管质量等因素有关 1 气胸 2 血管神经损伤 3 胸导管损伤 4 纵隔损伤 5 空气栓塞 12 四 肠外营养支持的并发症 6 心脏损伤 7 导管内血栓形成 8 导管错位或移位 9 静脉内血栓形成 10 血栓性静脉炎 与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和 肠源性感染 随着肠外营养知识的普及和技术水平 的提高 导管性感染的并发症发生率已明显下降 但肠源性感染的临床意义已引起高度重视 1 局部感染 2 导管性败血症 3 肠源性感染 13 二 感染性并发症 三 代谢性并发症 1 高血糖高渗性非酮症昏迷 2 低血糖休克 3 高脂血症及脂肪超载综合征 4 氨基酸代谢异常 5 电解质紊乱 6 肝胆系统损害 14 四 消化道并发症 长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常 结构和功能 导致肠粘膜上皮绒毛萎缩 变稀 皱 折变平 肠壁变薄 从而使肠道屏障结构受到影响 功能减退 极易导致肠道菌易位而引起肠源性感 染 五 代谢性骨病 长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病 15 五 肠外营养支持的禁忌症 1 胃肠功能正常 适应肠内营养或5天内可恢复胃肠 功能者 2 不可治愈 无存活希望 临终或不可逆昏迷病人 3 需急诊手术 术前不可能实施营养支持者医学 教育 网搜集整理 4 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者 16 肠内营养 enteral nutrition EN 肠内营养是指经鼻胃 鼻肠 或胃肠造瘘管滴 入要素制剂 也有人愿意经口摄入 EN的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各 种营养素的功能 基本原则 只要胃肠功能允许 尽量采用经胃 肠营养 17 一 肠内营养的优点一 肠内营养的优点 1 符合生理 易于消化吸收 2 有利于改善门静脉系统循环 3 有利于肠蠕动功能 4 有利于肠道激素的分泌 5 有利于维护肠屏障功能 减少肠道细菌移位 6 有利于蛋白质合成 7 有利于改善肝胆功能 8 有利于免疫功能的调控 9 营养全面 安全 价格低廉 10 并发症少 操作简单 便于临床护理 18 二 实施EN的途径和适应症 1 经口喂养 2 鼻胃管途径 3 鼻肠管途径 4 造口导管途径 有胃造口 颈食道造口 空肠造 口等 最普遍应用的是空肠造口喂养途径 19 适应症 凡胃肠道具有消化 吸收功能 但受疾 病或治疗限制不能经口饮食 或经口饮食有困难的患 者 口腔手术 颜面灼伤等原因致进食 吞咽困难者 食道狭窄 放射性食道炎或食道粘膜灼伤者 脑血管病变 脑外伤或煤气中毒的昏迷病人 老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者 营养不良或可能出现营养不良的危重病人 不能正常进食的手术 创伤等高分解代谢病人 20 1 口服法 2 管饲法 1 一次性投给 用注射器将配好的肠内营养液通 过喂养管在10min内注完 每次250 400ml 每日4 6次 病人在初期对这种喂养方式不耐受 出现恶 心 呕吐 腹胀 腹痛和腹泻 2 间歇性滴注 是指采用重力滴注的方法分次 给予营养液 将装有肠内营养液的容器经输注管与喂 养管相连 每次输注30 40min 间隔3 4h再输 注 这种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少 一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式 二 EN的喂养方式 21 二 EN的喂养方式 3 连续输注 通常借助输液泵每天24h连续地输注肠内营养 液 十二指肠和空肠喂养时常采用此方法 4 循环输注 循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠 内营养液 但在规定的时间内输完 输注的时间 通常在夜间 这种方法常用于白天能够活动的病 人或作为口服方法的补充 22 三 肠内营养的注意事项 1 在输注营养液时 病人应取半卧位 2 逐渐增加营养液的浓度和给予速度 在病人开始接受EN 肠内营养液渗透压较高以及 肠内输注营养液时 应将营养液的浓度稀释为1 2或 1 4 并以缓慢的速度输注 如25ml h 6 24h后 可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况 逐渐提高 输注的速度 逐渐增至100ml h 容量开始可为 300ml d 第三天以后增至1500ml d 3 肠内营养液的温度以37 左右较为适宜 4 要严格按无菌要求操作 避免污染 避免管腔 阻塞 23 四 肠内营养制剂 非要素制剂 non elemental diet 要素制剂 elemental diet 组件制剂 module diet 特殊需要制剂等 均是流质状态的饮食 可经口喂养和管饲 24 一 非要素制剂 多聚体膳 polymeric formulas 包括 匀包括 匀浆制剂 混合奶 以整蛋白为以整蛋白为 氮源的非要素制剂 氮源的非要素制剂 二 要素膳 Elemental Diets 又可称作化学配 方膳 是一种营养素齐全 化学成分明确 无需消化 或稍需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食 常用的要素制剂有安素 肠内营养粉剂 TP 能全力 肠内营养混悬液 TPF 百普力 肠内营 养混悬液 SP 瑞代 肠内营养乳剂 TPFD 适用于 糖尿病患者等 25 要素膳的临床应用 l 1 营养不良 长期慢性消耗性疾病或严重分 解代谢患者 l 2 消化功能不良 即使失却消化功能 但只 要有部分吸收功能即可应用 l 3 炎性肠道疾病 l 4 消化道瘘 胃 十二指肠 小肠或结肠瘘 可视瘘位置高低 在其近端或远端提供要素 膳 l 5 急 慢性胰腺炎 27 要素膳的临床应用 6 短肠综合征 7 创伤及围手术期患者 如严重灼伤 多发性创伤和 胃肠道手术前的肠道准备及手术后支持 8 脏器代谢功能障碍 如肝功能衰竭和肾功能衰竭患 者 9 特殊氨基酸代谢异常 如先天性苯丙酮尿症患者 28 使用要素制剂应注意的问题 1 根据病情选择适合类型的要素制剂 2 一般从低浓度 小剂量开始 逐渐增加 应以不引起腹胀 腹泻等胃肠反应为原则 3 一切用具 须经高压消毒后方可使用 4 须定期观察 5 要素制剂中不应有难溶的块状物 6 下列病人不能使用 3个月内的婴儿 因其不能耐受高渗液体 糖尿病及代谢异常的病人 先天性氨基酸代谢紊乱的儿童 有消化道出血及各种类型的肠梗阻的病人 29 三 组件制剂 module diet 仅以某种或某类营 养素为主的肠内营养制剂 也可用两种或两种以上的 组件制剂组成组件配方 modular formula 满足 病人的特殊营养需要 常用的 蛋白质组件 碳水化合物组件 脂肪组 件 维生素组件和矿物质组件 四 特殊需要制剂 特殊需要制剂 diet formula in specific conditions 指用于特殊情况下既达到营养支持的目 的 又有治疗作用的EN制剂 婴儿用要素制剂 Pregestimil 美国产 适用 于对双糖不耐受的婴儿和儿童 30 肠内营养并发症 胃肠道并发症 代谢 并发症 感染并发症 机械并发症 精神心 理并发症 腹泻的预防和护理 胃潴留的预防和护理 误吸的预防和护理 堵管的预防和护理 便秘的预防和护理 31 三 肠内营养并发症的预防和护理三 肠内营养并发症的预防和护理 腹泻的预防和护理 l 进行EN时 遵循适宜的浓度 容量 速度 温度 l 注意无菌操作 做到现配现用 l 使用含纤维素及益生菌的肠内营养制剂 l 推荐乳糖不耐受的病人 应给予无乳糖配方 l 使用持续加温器 保证营养液的恒定温度 l 采用经专用营养泵持续滴入的方式 l 避免引起腹泻的药物 l 纠正低蛋白血症 l 因此 肠内营养期间 护士要加强各环节的管理 预防腹泻的发生 当腹泻发生时 应首先查明原因 去除病因后症状多能缓解 必要时可对症给予收敛 和止泻剂 还要做好皮肤的护理 32 胃潴留的预防和护理 l 喂养后2小时 胃内残留 150ml 为胃潴留 l 重症患者在接受 胃 时应采取半卧位 最好得到30 45度 l 经胃喂养的患者第一个48小时内应4h检测胃残留量 胃内残留量 200ml 可应用促胃肠动力药 应避免不恰 当终止EN 胃残留量 500ml时 若没有不耐受的其它表 现 不应终止EN l 经胃喂养可采用间断输注的方式 经幽门后喂养需连 续输注 当出现胃潴留时 可同时经胃肠减压 继续EN l 在EN开始 及得到全量前 应检查有无腹胀 听诊胃 肠蠕动1次 4 6h l 重度颅脑损伤患者宜选择经空肠实施肠内营养 33 误吸的预防和护理 l 误吸属于感染性并发症 是最严重的并发症之一 l 国内外统计返流误吸的发生率 11 23 l 误吸是指来自胃 食管 口腔或鼻的物质从咽进入食 管的过程 呕吐和反流是胃内容物误吸的原因 l 原因 与病人情况相关 胃排空障碍 气管切开 机械通气 长期卧床 l 与肠内营养管相关 营养管材质较硬 管道较粗 置管 l EN输注速度相关 推注或输注速度过快 l 其它原因 昏迷 l 因此 掌握误吸发生的风险因素及护理对策 帮助患 者做到安全喂养 可减少吸入性肺炎的发生 缩短病 人住院时间 节省病人费用 34 误吸的预防和护理 l 意识障碍患者 尤其是神智不清或GCS评分 9分者以 及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物 l 病情允许鼻饲时床头抬高30 或更高 并在鼻饲后 半小时内仍保持半卧位 l 每4h测定胃内残留量 大于150ml 应暂缓EN使用 l 选择适宜管径大小的胃管 成人可选择14号胃管 l 延长鼻胃管插入长度 保证胃管末端达到胃幽门后 l 降低速度 匀速方式进行鼻饲 l EN行人工气道患者需行声门下吸引1次 4h l 腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力 35 管道堵塞的预防和护理 l 为管饲EN的机械并发症之一 保持营 养管通畅是EN成功实施的重要环节 l 堵管常见的原因 导管固定不牢 异 位 喂养管较细 时间长 营养液浓 度高 温度低 冲洗不充分 药物碾 磨不细 2017 7 31 Monday 36 管道堵塞的预防和护理 l 每次喂养前后以温水或生理盐水交替进行 l 持续滴注时每4h用30 ml 温开水脉冲式冲管一次 l 尽量使用液体状药物 使用固体药物时要充分研磨或溶 解 注意配伍禁忌 分开注射 l 妥善固定 定期更换喂养管可有效预防堵管的发生 l 一旦发现堵管 应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸 有条件时可将胰酶溶于NaHCO3冲管 l 使用加温器 l 喂养泵的应用 因此 在实施EN时 要进行周密的监测和护理 防患于然 避免堵管发生 一旦堵管 要逐一查找原因再进行相应处理 37 便秘的预防和护理 便秘会使患者排便困难 若不及时改善症状 会引起腹胀 腹痛 导致一场发酵 产生对身 体有害毒素 引起头晕 头痛 口臭等症状 对 患者疾病恢复产生极大的影响 原因 l自备流食多为少渣 少纤维物质 l水分不够 l长期卧床 l疾病因素 38 便秘的预防和护理 l 推荐增加食物纤维 尤其是可溶性纤维的摄入 可以增加排便次数 排便量 从而达到改善便 秘的效果 l 摄入充足的水分 l 早期肠内营养 l 药物 2017 7 31 Monday 39 EN的禁忌症 l 1 年龄小于3个月的婴儿 l 2 小肠广泛切除后宜采用PN 6 8周 以后采用逐步增量 的肠内营养 l 3 胃部分切除后 l 4 空肠瘘的病人 l 5 处于严重应激状态 麻痹性肠梗阻 上消化道出血 顽 固性呕吐 腹膜炎或腹泻急性期中 不宜给予肠内营养 l 6 严重吸收不良综合征及衰弱的病人 l 7 症状明显的糖尿病 接受高剂量类固醇药物的病人 都 不耐受肠内营养的高糖负荷 l 8 先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内营 养 40 肠内营养护理健康教育 首先告知营养重要性 肠内营养的适应过程 可能出现的并发症 及时处理并发症 因人施护 41 42 谢谢 谢谢
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