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心衰的监护

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心衰 监护
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心力衰竭的监护 内一科 邹运雁 心力衰竭 心脏病最后的战场 美国 过去40年 心衰所致死亡增加了6 倍 是唯一一种发病率显著上升的心血 管疾病 5年存活率与恶性肿瘤相仿 定 义 心力衰竭 在静脉回流正常的情况 下 由于原发的心脏损害引起心输出量 减少和心室充盈压升高 还导致肾脏和 神经内分泌系统的异常反应 临床上以 组织血液灌注不足以及肺循环和或体循 环淤血为主要特征的一种综合症 心功能不全 心功能不全 cardiac insufficiency 或 心功能障碍 cardiac dysfunction 概念 内涵较心力衰竭稍广 包括了心脏射血功 能已经下降 而无心力衰竭临床表现的无 症状性心力衰竭 基 本 病 因 原发性心肌损害 缺血性心肌损害 冠心病心肌缺血 和 或 心肌梗死 心肌炎和心肌病 以病毒性心肌炎 及原发性扩张型心肌病最为常见 心肌代谢障碍性疾病 以糖尿病心 肌病最为常见 基 本 病 因 心脏负荷过重 压力负荷 后负荷 过重 见于高血 压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺 动脉瓣狭窄 容量负荷 前负荷 过重 心脏瓣膜关闭不全 血液反流 左 右心或动静脉分流性先天 性心血管病 高动力循环状态 诱 因 感染 心律失常 血容量增加 劳力过度或情绪激动 妊娠和分娩 治疗不当 原有心脏病加重或并发其他疾病 水 电解质紊乱与酸碱失衡 病 理 生 理 四个方面 代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 关于舒张功能不全 心肌损害和心室重塑 基本机制 心 室 重 塑 原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受 损 导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化 在心腔扩大 心室肥厚的过程中 心肌细胞 胞外基质 胶原纤维网等均有相应变化 也就是 心室重塑过程 心室重塑是心力衰竭发生发展的基本机制 心 室 重 塑 心力衰竭的类型 部位 左心衰 肺循环淤血 右心衰 体循环淤血 全心衰 左心衰竭 右心衰竭 心力衰竭的类型 发病情况 急性心衰 左心衰常见 可为急性肺水肿或心源性休 克 慢性心衰 心力衰竭的类型 功能障碍类型 收缩性心衰 舒张性 舒张期 心衰 心功能分级 美国纽约心脏病学会 NYHA 方案 I级 患者患有心脏病 但活动量不受根制 平时一 般活动不引起 疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 II级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制 休息 时无自觉症状 但平时一般活动下可出现疲乏 心悸 呼吸困难成心绞痛 级 心脏病患者体力活动明显受限 小于平时一般 活动即引起上述的症状 IV级 心脏病患者不能从事任何体力活动 休息状态 下也出现心衰的症状 体力活动后加重 心力衰竭的监护 症状及体征的观察 药物效果观察 潜在护理问题的观察与处理 有的放矢的护理干预 慢性心力衰竭 chronic heart failure CHF 流 行 病 学 AHA2001年的统计报告 全美 500万 年增50万 死亡数为30万 病因构成比 发达国家以高血压 冠心病为主 我国过去以心瓣膜病为主 但近年来其 所占比例已趋下降 而高血压 冠心病的 比例明显上升 临床表现及护理观察 左心衰竭症状 肺淤血症状 程度不同的呼吸困难 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发 性呼吸困难 急性肺水肿 咳嗽 咳痰 咯血 心输出量降低的症状 乏力 疲倦 头晕 心慌 少尿及肾功能损害症状 护理查体 左心衰竭的体征 肺部湿性啰音 心脏扩大 P2亢进 舒张期奔马律 临床表现及观察 右心衰竭症状 以体静脉淤血的表现为主 消化道症状 护理查体 右心衰竭的体征 水肿 胸腔积液 以双侧多见 如为单侧则以右侧 更为多见 颈静脉征 肝脏肿大 心脏体征 护理查体 全心衰竭 右心衰继发于左心衰 肺淤血症状 有所减轻 扩张型心肌病可为左 右心室同时 衰竭或以左心衰为主 治疗目标 不仅仅是改善症状 更重要是防 止和延缓心肌重塑 降低心衰死亡率 和住院率 由传统的血液动力学模式 生物 学模式转变 循证医学 Evidence based medicine EBM ACC AHA推荐级别 类 一致公认有效 有用的治疗或操 作 类 有效性存在不同观点的治疗或操 作 类 公认无效 无用的治疗或操作 证据级别 A级 证据来自多个随机临床试验 B级 证据来自单个随机临床试验或非随 机试验 C级 专家一致的意见 标准药物治疗 主要是纠正异常的神经内分泌过度激 活 并给予适当的对症处理 水肿 交感兴奋 RAS兴奋 收缩力减弱 负荷增加 受体阻滞剂 利尿利尿 ACEI ARB及醛固酮拮抗剂 洋地黄及其他正性肌力药物 血管扩张剂 一 利尿剂 Diuretic 很常用 最有效的消除水钠潴留的药物 长期维持 不单一治疗 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 利尿剂的作用 噻嗪类 抑制髓襻升支的 皮质稀释段 Cl Na 主动交换 潴钾利尿剂 抑制远曲小管 和集合管 Na的重吸收 襻利尿剂 抑制髓襻升 支粗段 Cl Na K 的 交换 皮质 髓质 集合管 髓襻 噻嗪类利尿剂 以氢氯噻嗪 双氢克尿塞 hydrochlorothiazide 最常用 中效利尿剂 轻度心力衰竭首选 25mg biw或qod 重者每日75 lOOmg分2 3次服用 必 要时补充钾盐 不良反应 袢利尿剂 呋塞米 速尿 为代表 强效利尿剂 口服用20mg 2 4小时达高峰 重症者可增至lOOmg bid 效果仍不佳者可用静脉注射 初始每 次用量2Omg 每日2次 不良反应 袢利尿剂 托拉塞米 Torasemide 利用度高 抗纤维化作用 初始10 20mg po 或IV 利尿效果是速尿的2 4倍 保钾利尿剂 螺内酯 安体舒通 ACEI ACEI 氨苯蝶啶 一般50 lOOmg 每日2 次 阿米洛利 不良反应 护理观察要点 体重 肺淤血体征的改善 体循环淤血情况 腹水及外周水肿是否得 到改善 心律失常 由于电解质的丢失 低钾引起 神志及精神 有否发生低钠血症甚至低渗 性昏迷 密切观察低血压的发生 二 受体阻滞剂作用机制 受体阻滞剂 降低心 降低血浆儿 降低肾素血 抗氧化损伤 肌需氧 茶酚胺水平 管紧张素II 扩张血管 改善心功能 延缓心衰进程 受体阻滞剂 阻断肾上腺素能受体的过度激活对心 脏的损害 阻止或减缓心室重塑 心功能 级患者 LVEF 40 病情稳定 均必须应用 随访月 036912 1518 20 15 10 5 0 安慰剂 n 396 美托洛尔 n 399 p 0 0086 降低危险 39 25 Goldstein S et al The MERIT HF Study Group AHA 2000 总死亡率总死亡率 95 CI 11 to 58 MERIT HFMERIT HF重度心力衰竭病人的回顾性亚组分析重度心力衰竭病人的回顾性亚组分析 NYHA III IV NYHA III IV LVEF 0 25LVEF 0 25安慰剂组年死亡率 19 1 护理观察要点 低血压 液体潴留和心衰恶化 心动过缓和房室阻滞 三 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 CHF治疗的基石 作用机制 维护心肌的功能 降低远期死亡率 适应证 禁忌证 ACEI临床试验 40多个临床试验 近1万例患者 慢性心衰 EF 35 45 在利尿剂基础上加用ACE抑制剂 并用或不用地高辛 对轻 中 重度心衰都能改善临床情况 包括无症状 心衰患者 死亡危险下降24 ACE抑制剂能延缓心室重塑 防止心室扩大的发展 奠定了ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 用药原则 对象 方法 疗程 所用收缩性心衰患者 小量开始 较快速加至最大耐受量 长期服用 护理观察要点 低血压 高血钾 阻止醛固酮合成而减少钾的 丢失引起 咳嗽 特点为干咳 见于治疗开始的 几个月内 严重者可停用 ARB在心衰的应用 ARB治疗心衰有效 但未证实相当于或 是胜于ACEI 用于不能耐受ACE抑制剂者 受体阻滞剂禁忌症者 可以ARB和 ACE抑制剂合用 ARB 和ACE抑制剂相同 亦能引起低血 压 高血钾及恶化肾功能 目前使用的ARB 药物名称 每日剂量 mg 氯沙坦 Losartan 科素亚 50 100 缬沙坦 Valsartan 代文 80 320 坎地沙坦 Candesartan cilexilar 4 16 依贝沙坦 Irbesartan 安博维 150 300 替米沙坦 Telmisartan 美卡素 40 80 四 洋地黄类药物 digitaloid drugs 药理作用 正性肌力作用 抑制心肌细胞膜上Na KATP酶 胞内Ca升高 电生理作用 抑制心脏传导系统 大剂量 提高心房 交界区 心室的自律性 导致快 速性心律失常 迷走神经兴奋作用 对抗交感神经兴奋 洋地黄中毒的处理 停药 单发性室性期前收缩 第一度房室传导阻 滞等停药后常自行消失 对快速性心律失常者 如血钾浓度低则可 用静脉补钾 如血钾不低可用利多卡因或苯 妥英钠 电复律一般禁用 有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托 品0 5 1mg皮下或静脉注射 五 血管扩张剂 动脉扩张作用 静脉扩张作用 静脉为主 硝酸酯 动静脉均扩张 钙拮抗剂 a 阻滞剂 ACEI ARB 钾通道激活剂 硝普钠 动脉为主 肼苯达嗪 硝普钠的应用 作用特点 主要适应证 应用方法 用药注意事项 硝酸酯的临床应用 肺充血 呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难 充血性心衰伴心肌缺血 急性充血性心衰和肺水肿 硝酸酯的临床应用 硝酸甘油 硝酸异山梨醇酯 消心痛 异舒吉 爱倍 异顺脉 心痛治 单硝酸异山梨醇酯 欣康 异乐定 欣乐 依姆多 臣功再佳 难治性心力衰竭 疗效差但并非已至终末期不可逆转者 应努力寻找潜在的原因 并设法纠正 同时调整心衰用药 强效利尿剂和血管扩 张制剂及正性肌力药物联合应用等 对高度顽固水肿也可试用血液超滤 扩张性心肌病安置三腔心脏起搏 心脏移植 体外机械辅助 心脏再同步化治疗 Resynchronization treatment RCT RV RV 起搏起搏 LV LV 起搏起搏 经心脏静脉经心脏静脉 RA RA 起搏起搏 心脏再同步化治疗 V3导联 左心室辅助装置 LVAD 心 脏 移 植 急性心力衰竭 Acute heart failure 简 介 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起 心排血量显著 急骤降低导致组织器官灌注 不足和急性淤血综合征 急性右心衰即急性肺心病主要为大块肺梗 死引起 急性左心衰更常见 以肺水肿或心源性休 克为主要表现 是严重的急危重症 病因和发病机制 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 乳头肌梗死断裂 室间隔穿孔等 感染性心内膜炎致瓣膜穿孔 腱索断裂 引起瓣膜性急性反流 高血压心脏病 原有心脏病的基础上快速心律失常或严 重缓慢性心律失常 输液过多过快等 护理观察 突发严重呼吸困难 呼吸频率常达每分钟30 40次 强迫坐位 频繁咳嗽 咳粉红色泡沫状痰 极重者可因脑缺氧而致神志模糊 发病开始可有一过性血压升高 病情如不 缓解 血压可持续下降直至休克 听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音 可闻 及奔马律 急救护理 坐位 双腿下垂 以减少静脉回流 吸氧 立即高流量酒精湿化吸氧 吗啡 吗啡5 10mg IV 必要时每间隔15 分钟重复一次 共2 3次 老年患者或有呼吸 系统疾病者慎用 快速利尿 呋塞米20 40mg IV 血管扩张剂 以硝普钠 硝酸甘油或酚妥 拉明静脉滴注 急救护理 洋地黄类药物 西地兰静脉给药 对伴有 快速房颤 心室扩大者尤其适合 0 4 0 8mg IV 必要时2h后半量重复 氨茶碱 可解除支气管痉挛 并有一定的 正性肌力及扩血管利尿作用 可起辅助作用 诱因及基本病因治疗
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