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阑尾疾病

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阑尾 疾病
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阑尾疾病 解 剖 生 理 阑尾位置 阑尾的体表投影 解 剖 生 理 1 回肠前位 2 盆位 3 盲肠后位 4 盲肠下位 5 盲肠外侧位 6 回肠后位 解 剖 生 理 阑尾尖端方向阑尾尖端方向 阑尾动脉 回结肠动脉的分支 为一 无侧支的终末动脉 有血运障碍时 易致阑尾坏死 阑尾静脉 与阑尾动脉伴行 回流入 门静脉 阑尾炎症时可引起门静脉 炎和肝脓肿 阑尾的血管阑尾的血管 解 剖 生 理 阑尾的淋巴与神经阑尾的淋巴与神经 淋巴 淋巴管与系膜内的血管伴 行 引流到回结肠淋巴结 神经 交感神经经腹腔从和内脏 小神经传入第 脊髓胸节 故阑尾可有内脏牵涉痛 解 剖 生 理 阑尾的组织结构阑尾的组织结构 类似结肠的组织结构 分为 粘膜层 粘膜下层 肌层 浆膜层 粘 膜 可分泌粘液 富含淋巴 含嗜银细胞 黏膜下层 淋巴组织丰富 参与 淋巴细胞的产生和成 熟 解 剖 生 理 急急 性性 阑阑 尾尾 炎炎 急性阑尾炎是腹部外科中最为 常见的疾病之一 大多数病人 能及时就医 获得良好的治疗 效果 但是 有时诊断相当困 难 处理不当时可发生一些严 重的并发症 到目前为止 急 性阑尾炎仍有0 1 0 5 的 死亡率 因此如何提高疗效 减少误诊 仍然值得重视 概述概述 一 发 病 情 况 据估计 每一千个居民中每年将有一 人会发生急性阑尾炎 一般综合医院 统计 急性阑尾炎的住院病人约占同 期腹部外科住院总数的0 1 15 仍是外科急腹症的首位 急性阑尾炎 可发生在任何年龄 从出生的新生儿 到80 90 岁的高龄均可发病 但以 青少年为多见 尤其是20 至30 岁年 龄组为高峰 约占总数的40 性别 方面 一般男性发病较女性为高 男 女 2 3 1 阑尾炎发病与职业 地区和季节无关 二 发 病 机 制 急性阑尾炎虽然常表现为阑尾 壁受到不同程度的细菌侵袭所 致的化脓性感染 但其发症机 制却是一个较为复杂的过程 归纳起来与下列因素有关 二 发 病 机 制 一 阑尾管腔的阻塞 阑尾的管 腔狭小而细长 远端又封闭呈一盲 端 管腔发生阻塞是诱发急性阑尾 炎的基础 正常情况下 阑尾腔的 内容物来自盲肠 经阑尾壁的蠕动 可以完全排出 如果不同因素使管 腔发生阻塞后 这种正常排空的能 力受阻 据统计坏疽性阑尾炎的病 理中 约70 80 可发现阑尾腔有 梗阻的因素存在 梗阻的部位大多 在阑尾的根部 当然也可在阑尾的 中段和远段 梗阻的原因有 二 发 病 机 制 1 淋巴滤泡的增生 阑尾粘膜下 层有着丰富的淋巴组织 任何原因 使这些组织肿胀 均可引起阑尾腔 的狭窄 在青少年急性阑尾炎中 约有60 是由淋巴组织肿胀而诱发 有人曾观察到阑尾炎的发生与阑 尾内淋巴滤泡的数目多少有密切关 系 2 粪石阻塞 约占35 粪石是 引起成年人急性阑尾炎的主要原因 粪石是阑尾腔内由粪便 细菌及 分泌物混合 浓缩而成 大多为一 个 约黄豆大小 当较大的粪石嵌 顿于阑尾的狭窄部位时 即可发生 梗阻 二 发 病 机 制 3 其它异物 约占4 如食 物中的残渣 寄生虫体和虫卵 均可引起阑尾腔阻塞 4 阑尾本身 当腹腔内先天 性因素或炎症性粘连可使阑尾 发生扭曲 折迭 索带 肿物 压迫可使阑尾腔狭窄 5 盲肠和阑尾壁的现变 阑 尾开口附近盲肠壁的炎症 肿 瘤及阑尾本身息肉 套迭等均 可导致阑尾腔的阻塞 二 发 病 机 制 阑尾管腔发生阻塞后 大量粘 液在腔内潴留 使腔内压力逐 渐上升 过高压力可压迫粘膜 使其出现坏死及溃疡 为细 菌侵入创造了条件 如腔内压 持续增高 阑尾壁也受压 首 先静脉回流受阻 静脉血栓形 成 阑尾壁水肿及缺血 腔内 细菌可渗透到腹腔 严重时动 脉也受阻 使部分 甚至整个 阑尾发生坏死 二 发 病 机 制 二 细菌感染 阑尾腔内存在大 量细菌 包括需氧菌及厌氧菌两大 类 菌种与结肠内细菌一致 主要 为大肠杆菌 肠球菌及脆弱类杆菌 等 细菌侵入阑尾壁的方式有 1 直接侵入 细菌由阑尾粘膜面 的溃疡侵入 并逐渐向阑尾壁各层 发展 引起化脓性感染 2 血源性感染 细菌经血液循环 到达阑尾 儿童在上呼吸道感染时 急性阑尾炎的发病可增高 二 发 病 机 制 3 邻近感染的蔓延 阑尾周 围脏器的急性炎症 直接蔓延 波及到阑尾 可继发性引起阑 尾炎 这种途径较为少见 三 神经反射 各种原因的 胃和肠道功能紊乱 均可反射 性引起阑尾环形肌和阑尾动脉 的痉挛性收缩 前者可加重阑 尾腔的阻塞 使引流更为不畅 后者可导致阑尾的缺血 坏 死 加速了急性阑尾炎的发生 和发展 三 病 理 类 型 一 类型 急性阑尾炎在病理学 上大致可分为三种类型 代表着炎 症发展的不同阶段 1 急性单纯性阑尾炎 阑尾轻度 肿胀 浆膜充血 附有少量纤维蛋 白性渗出 阑尾粘膜可能有小溃疡 和出血点 腹腔内少量炎性渗出 阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞 浸润 以粘膜和粘膜下层最显著 阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显 急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎 三 病 理 类 型 三 病 理 类 型 2 急性化脓性 蜂窝织炎性 阑 尾炎 阑尾显著肿胀 增粗 浆膜 高度充血 表面覆盖有脓性渗出 阑尾粘膜面溃疡增大 腔内积脓 壁内也有小脓肿形成 腹腔内有脓 性渗出物 发炎的阑尾被大网膜和 邻近的肠管包裹 限制了炎症的发 展 急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎 三 病 理 类 型 三 病 理 类 型 3 急性穿孔性 坏疽性 阑尾炎 是一种重型阑尾炎 阑尾壁的全 部或一部分全层坏死 浆膜呈暗红 色或黑紫色 局部可能已穿孔 穿 孔的部位大多在血运较差的远端部 分 也可在粪石直接压迫的局部 穿孔后或形成阑尾周围脓肿 或并 发弥蔓性腹膜炎 此时 阑尾粘膜 大部已溃烂 腔内脓液呈血性 4 阑尾周围脓肿 急性阑尾炎化 脓坏疽或穿孔 如果此过程进展较 慢 大网膜可以移至右下腹部 将 阑尾包裹并形成粘连 形成炎性肿 块或阑尾周围脓肿 坏疽及穿孔性阑尾炎坏疽及穿孔性阑尾炎 三 病 理 类 型 三 病 理 类 型 二 结局 大致也可分成三种可 能 1 炎症消退 单纯性阑尾炎经非 手术治疗可以使炎症消散 且完全 治愈 但少数病人可遗留疤痕 甚 至可使管腔狭窄 成为再次发病的 基础 转为慢性 2 炎症局限化 化脓性阑尾炎和 穿孔性阑尾炎 感染可局限于阑尾 周围 或以局限性炎性肿块出现 或形成阑尾周围脓肿 需大量抗生 素或中药治疗 治愈缓慢 三 病 理 类 型 3 炎症扩散 急性阑尾炎在 尚未被网膜包裹之前发生穿孔 时 可引起弥蔓性腹膜炎 极 少病人细菌栓子可随血流进入 门静脉引起炎症 更进一步可 在肝内形成脓肿 病人出现严 重脓毒血症 伴有高热 黄疸 肝肿大等临床现象 四 临 床 表 现 大多数急性阑尾炎病人不论病 理类型如何 早期的临床症状 都很相似 诊断并无困难 大 都能得到及时和正确的处理 一 症状 主要表现为腹部 疼痛 胃肠道反应和全身反应 1 腹痛 迫使急性阑尾炎患者 即早就医的主要原因就是腹痛 除极少数合并有横贯性脊髓 炎的病人外 都有腹痛存在 四 临 床 表 现 1 腹痛的部位 典型的急 性阑尾炎病人 腹痛开始的部 位多在上腹痛 剑突下或脐周 围 约经6 8 小时或十多小 时后 腹痛部位逐渐下移 最 后固定于右下腹部 腹痛固定 后 原来初发部位的疼痛可明 显减轻 甚至完全消失 这种 腹痛部位的变化 临床上称为 转移性右下腹痛 它是急性阑 尾炎所独有的特征 也是和其 他急腹症鉴别的主要依据之一 大约80 的病人具有一这特 点 四 临 床 表 现 关于转移性腹痛的解释是 发病初 期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异 物 解除管腔的梗阻 管壁产生强 烈的蠕动 反射性引起内脏神经功 能紊乱的结果 因内脏神经不能准 确的辩明疼痛的确实部位 当炎症 波及到阑尾的浆膜及其系膜时 受 体神经支配的右下腹的壁层腹膜受 到刺激 疼痛的定位比较准确 临 床上不典型的病人也有 腹痛起始 的部位可能在全腹部 或左侧腹部 甚至在腰部 会阴部 也有的病 人无转移性腹痛 发病一开始就是 右下腹部疼痛 因此 没有 典型 的转移性腹痛病史 也不能轻易地 完全排除急性阑尾炎的存在 四 临 床 表 现 2 腹痛的特点 急性阑尾炎的 病人腹痛多数以突发性和持续性开 始的 少数可能以阵发性腹痛开始 而后逐渐加重 突然发生完全性 梗阻的急性阑尾炎 发病初期就可 为剧烈的阵发性腹痛 这是由于阑 尾腔内压力增高 阑尾壁强力收缩 的结果 一阵剧痛过后 可以短暂 的间歇而再次发作 腹痛的程度和 特点因人而异 但与阑尾炎病理类 型关系密切 单纯性阑尾炎多呈持 续性钝痛或胀痛 而化脓性和穿孔 性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛 四 临 床 表 现 3 腹痛突然减轻的意义 急性 阑尾炎的病程中 有的病人腹痛可 突然完全缓解 这种现象可能发生 在两种情况 粪石 异物被排入盲 肠 有的病人梗阻突然解除 腔内 压迅速减轻 疼痛随即缓解 表示 病情好转 另外 阑尾壁坏死 穿 孔后 脓性渗出进入腹腔 阑尾腔 的压力也迅速减轻 腹痛也可随即 减轻 但腹腔内的炎症逐渐扩散 在短暂的缓解后 右下腹痛又会逐 渐加重 这是一种暂时现象 因此 腹痛的突然减轻 不一定都是好 转的象征 必需结合体征综合判断 不能轻易地放弃治疗 四 临 床 表 现 2 胃肠道的反应 恶心 呕 吐最为常见 早期的呕吐多为 反射性 常发生在腹痛的高峰 期 呕吐物为食物残渣和胃液 晚期的呕吐则与腹膜炎有关 约1 3 的病人有便秘或腹 泻的症状 腹痛早期的大便次 数增多 可能是肠蠕动增强的 结果 盆位阑尾炎时 阑尾的 尖端直接刺激直肠壁也可伴便 次增多 而阑尾穿孔后的盆腔 脓肿 不仅便次多 甚至会出 现里急后重 四 临 床 表 现 3 全身反应 急性阑尾炎初 期 部分病人自觉全身疲乏 四肢无力 或头痛 头晕 病 程中觉发烧 单纯性阑尾炎的 体温多在37 5 38 0 之间 化脓性和穿孔性阑尾炎时 体 温较高 可达39 0 左右 极 少数病人出现寒战高烧 体温 可升到40 0 以上 四 临 床 表 现 二 体征 急性阑尾炎腹部 检查时 常出现的体征有腹部 压痛 腹肌紧张和反跳痛等 这些直接的炎症的体征是诊断 阑尾炎的主要依据 另外在一 部分病人还会出现一些间接的 体征如腰大肌征等 对判断发 炎阑尾的部位有一定的帮助 四 临 床 表 现 1 步态与姿势 病人喜采取上身 前弯且稍向患侧倾斜的姿势 或以 右手轻扶右下腹部 减轻腹肌的活 动度来减轻腹痛 而且走路时步态 也缓慢 这些特点 在病人就诊时 即可被发现 2 腹部体征 有时需连续观察 多次比较才能作出较准确的判断 1 腹部外形与活动度 急性阑 尾炎发病数小时后 查体时就能发 现下腹部呼吸运动稍受限 穿孔后 伴弥漫性腹膜炎时 全腹部动度可 完全消失 并逐渐出现腹部膨胀 四 临 床 表 现 2 腹膜刺激征 包括腹部压痛 肌紧张和反跳痛 尽管各病人之 间腹膜刺激征在程度上有差异 但 几乎所有的病人均有腹部压痛 右 下腹压痛 压痛是最常见的最重要 的体征 当感染还局限于阑尾腔以 内 病人尚觉上腹部或脐周疼痛时 右下腹就有压痛存在 感染波及 到阑尾周围组织时 右下腹压痛的 范围也随之扩大 压痛的程度也加 重 穿孔性阑尾炎合并弥散性腹膜 炎时 虽然全腹都有压痛 但仍以 感染最重的右下腹最为明显 盲肠 后或腹膜后的阑尾炎 前腹壁的压 痛可能较轻 四 临 床 表 现 腹肌紧张 约有70 的病人右 下腹有肌紧张存在 一般认为 腹肌紧张是由于感染扩散到阑 尾壁以外 局部的壁层腹膜受 到炎症刺激的结果 多见于化 脓性和穿孔性阑尾炎 是机体 的一种不受意识支配的防御性 反应 腹肌紧张常和腹部压痛 同时存在 范围和程度上两者 也大体一致 肥胖者 多产妇 和年老体弱的病人 因腹肌软 弱 肌紧张常不明显 四 临 床 表 现 反跳痛 急性阑尾炎的病人可 出现反跳痛 以右下腹较常见 如取得病人的合作 右下腹 反跳痛阳性 表示腹膜炎肯定 存在 当阑尾的位置在腹腔的 深处 压痛和肌紧张都较轻时 而反跳痛却明显者 也表示 腹腔深部有感染存在 四 临 床 表 现 3 右下腹压痛点 在体表 的投影为基础 对急性阑尾炎 的局部压痛点的具体位置进行 了分析 把局部压痛点阳性列 为阑尾炎的体征之一 临床实 践证实 各压痛点的阳性率差 异很大 因此仅靠某一压痛点 的有无来确诊急性阑尾炎是不 切实际的 更多的医生相信 右下腹部固定压痛区的存在 要比压痛点的阳性更有诊断价 值 四 临 床 表 现 现介绍常见的压痛点如下 麦氏点 Mc Burney s point 在脐与右侧髂前上棘连线中外1 3 处 兰氏点 Lanz s point 在两侧髂 前上棘连线与中 右1 3 交界处 苏氏点 Sonmeberg s poimt 在 脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌 外缘相交处 中立点 在马氏点和兰氏点之间 的区域内 距右髂前上棘约7 厘米 的腹直肌外侧缘处 四 临 床 表 现 4 腹部包块 化脓性阑尾炎合并 阑尾周围组织及肠管的炎症时 大 网膜 小肠及其系膜与阑尾炎可相 互粘连形成团块 阑尾穿孔所形成 的局限性脓肿 均可以在右下腹触 到包块 炎性包块的特点是境界不 太清楚 不能活动 伴有压痛和反 跳痛 深部的炎性包块 在病人充 分配合下 仔细触摸才可以发现 包块的出现表示感染已趋于局限化 发炎的阑尾炎已被大网膜等组织 紧密的包绕 此时不宜于急诊手术 四 临 床 表 现 3 间接体征 临床上还可以检查 其他一些体征如罗氏征等 只要手 法正确并获得阳性结果 对阑尾炎 的诊断有一定参考价值 1 罗氏征 结肠充气试验 病人仰卧位 检查者用手掌按压左 下腹部 或沿降结肠向上腹用力推 挤 如右下腹疼痛加重即为阳性 或用力的方向是朝右腹部 出现同 样结果时也为阳性 迅速松去按压 力量的同时疼痛反而加重 更能说 明右下腹有炎症存在 四 临 床 表 现 关于阳性结果的机理 目前的解释 是 前者是因压力将左结肠内的气 体向右结肠传导 最后冲击到盲肠 并进入发炎的阑尾腔 引起疼痛 加重 后者是借助于下腹部的小肠 袢将压力传导到右下腹 使发炎的 阑尾受到挤压 关于罗氏征的临床 意义 阳性结果只能说明右下腹部 有感染存在 不能判断阑尾炎的病 理类型和程度 当右下腹疼痛需要 与右侧输尿管结石等疾病鉴别时 罗氏征的检查可能有一定的帮助 四 临 床 表 现 2 腰大肌征 让病人左侧 卧位 检查者帮助病人将右下 肢用力后伸 如右下腹疼痛加 重即为阳性 腰大肌征阳性 提示阑尾可能位于盲肠后或腹 膜后 当下肢过伸时 可使腰 大肌挤压到发炎的阑尾 3 闭孔肌征 病人仰卧后 当右侧髋关节屈曲时被动内 旋 右下腹疼痛加重即为阳性 表示阑尾位置较低 炎症波 及到闭孔内肌的结果 四 临 床 表 现 4 肛指检查 非特殊情况 肛指检查应列为常规 正确的 肛诊有时可直接提供阑尾炎的 诊断依据 盆位急性阑尾炎 直肠右侧壁有明显触痛 甚至 可触到炎性包块 阑尾穿孔伴 盆腔脓肿时 直肠内温度较高 直肠前壁可膨隆并有触痛 部分病人伴有肛门括约肌松驰 现象 四 临 床 表 现 三 辅助检查 包括血尿便常规 X 线及腹部B超 1 血 尿 便常规化验 急性阑 尾炎病人的白细胞总数和中性粒细 胞有不程度的升高 总数大多在1 2 万之间 中性约为80 85 老年病人因反应能力差 白细胞总 数增高可不显著 但仍有中性粒细 胞核左移现象 尿常规多数病人正 常 但当发炎的阑尾直接刺激到输 尿管和膀胱时 尿中可出现少量红 细胞和白细胞 如尿中有大量异常 成份 应进一步检查 以排除泌尿 系疾病的存在 盆位阑尾炎和穿孔 性阑尾炎合并盆腔脓肿时 大便中 也可发现血细胞 四 临 床 表 现 2 X 线检查 胸腹透视列为常规 合并弥漫性腹膜炎时 为除外溃 疡穿孔 急性绞窄性肠梗阻 立位 腹部平片是必要的 如出现膈下游 离气体 阑尾炎基本上可以排除 急性阑尾炎在腹部平片上有时也可 出现阳性结果 约5 6 的病人右 下腹阑尾部位可见一块或数块结石 阴影 1 4 病人阑尾腔内有积气 3 腹部B 超检查 病程较长者应 急取行右下腹B超检查 了解是否 有炎性包块存在 在决定对阑尾脓 肿切开引流时 B 超可提供脓肿的 具体部位 深度及大小 便于选择 切口 五 诊 断 与 鉴 别 诊 断 一 诊断依据 主要有以下几点 1 转移性右下腹痛 转移性腹痛 是急性阑尾炎的重要特点 因内脏 转位盲肠和阑尾位于左下腹时 出 现转移性左下腹痛 也应考虑到左 侧阑尾炎的可能 关于初发疼痛的 部位和转移过程所需时间 因人而 异 但要注意约1 3 的病人开始 就是右下腹痛 特别是慢性阑尾炎 急性发作时 因此无转移性右下腹 痛 不能完全除外急性阑尾炎的存 在 必须结合其他症状和体征综合 判断 五 诊 断 与 鉴 别 诊 断 2 右下腹有固定的压痛区和 不同程度的腹膜外刺激征 特 别是急性阑尾炎早期 自觉腹 痛尚未固定时 右下腹就有压 痛存在 而阑尾穿孔合并弥蔓 性腹膜炎时 尽管腹部压痛范 围广泛 但仍以右下腹最为明 显 有时为了掌握压痛的确实 部位 应该仔细的多次和有对 比的对全腹部进行检查 急性 阑尾炎的压痛始终在右下腹部 并可伴有不同程度的腹肌紧 张和反跳痛 五 诊 断 与 鉴 别 诊 断 3 必要的辅助检查 白细胞总数 和中性粒细胞数可轻度或中度增加 大便和尿常规可基本正常 胸部 透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑 尾炎的误诊 立位腹部平片观察膈 下有无游离气体等其它外科急腹症 的存在 右下腹B 超检查 了解有 无炎性包块 对判断病程和决定手 术有一定帮助 4 青年女性和有停经史的已婚妇 女 对急性阑尾炎诊断有怀疑时 应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵 巢滤泡破裂等疾病 五 诊 断 与 鉴 别 诊 断 二 鉴别诊断 急性阑尾炎临 床误诊率仍然相当高 国内统计为 4 5 国外报导高达30 需要 与阑尾炎鉴别的疾病很多 其中最 主要的有下列十几种疾病 1 需要与内科急腹症鉴别的疾病 1 右下肺炎和胸膜炎 右下肺 和胸腔的炎性病变 可反射性引起 右下腹痛 有时可误诊为急性阑尾 炎 但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽 咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状 而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗 音等也常存在 腹部体征不明显 右下腹压痛多不存在 胸部X线 可明确诊断 五 诊 断 与 鉴 别 诊 断 2 急性肠系膜淋巴结炎 多见于儿童 常继于上呼吸道 感染之后 由于小肠系膜淋巴 结广泛肿大 回肠未端尤为明 显 临床上可表现为右下腹痛 及压痛 类似急性阑尾炎 但 本病伴有高烧 腹痛压痛较为 广泛 有时尚可触到肿大的淋 巴结 五 诊 断 与 鉴 别 诊 断 3 局限性回肠炎 病变主 要发生在回肠末端 为一种非 特异性炎症 20 30 岁的青 年人较多见 本病急性期时 病变处的肠管充血 水肿并有 渗出 刺激右下腹壁层腹膜 出现腹痛及压痛 类似急性阑 尾炎 位置局限于回肠 无转 移性腹痛的特点 腹部体征也 较广泛 有时可触到肿大之肠 管 另外 病人可伴有腹泻 大便检查有明显的异常成分 五 诊 断 与 鉴 别 诊 断 2 需要与妇产科急腹症鉴别的疾 病 1 右侧输卵管妊娠 右侧宫外 孕破裂后 腹腔内出血刺激右下腹 壁层腹膜 可出现急性阑尾炎的临 床特点 但宫外孕常有停经及早孕 史 而且发病前可有阴道出血 病 人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感 同时有内出血及出血性休克现象 妇科检查可见阴道内有血液 子 宫稍大伴触痛 右侧附件肿大和后 穹窿穿刺有血等阳性体征 五 诊 断 与 鉴 别 诊 断 2 卵巢囊肿扭转 右侧卵巢囊 肿蒂扭转后 囊肿循环障碍 坏死 伴血性渗出 引起右腹部的炎症 与阑尾炎临床相似 但本病常有 盆腔包块史 且发病突然 为阵发 性绞痛 可伴轻度休克症状 妇科 检查时能触到囊性包块 并有触痛 腹部B 超证实右下腹有囊性包块 存在 3 卵巢滤泡破裂 多发生于未 婚前青年 常在月经后两周发病 因腹腔内出血 引起右下腹痛 本 病右下腹局部体征较轻 诊断性腹 腔刺可抽出血性渗出 五 诊 断 与 鉴 别 诊 断 4 急性附件炎 右侧输卵 管急性炎症可引起急性阑尾炎 相似的症状和体征 但输卵管 炎多发生于已婚妇女 有白带 过多史 发病多在月经来潮之 前 虽有右下腹痛 但无典型 的转移性 而且腹部压痛部位 较低 几乎靠近耻骨处 妇科 检查可见阴道有脓性分泌物 子宫两侧触痛明显 右侧附件 有触痛性肿物 五 诊 断 与 鉴 别 诊 断 3 需要与外科急腹症鉴别的 疾病 1 溃疡病急性穿孔 溃疡 病发生穿孔后 部分胃内容物 沿右结肠旁沟流住入右髂窝 引起右下腹急性炎症 可误为 急生阑尾炎 但本病多有慢性 溃疡病史 发病前多有暴饮暴 食的诱因 发病突然且腹痛剧 烈 查体时见腹壁呈木板状 腹膜刺激征以剑突下最明显 腹部透视膈下可见游离气体 诊断性腹腔穿刺可抽出上消化 道液体 五 诊 断 与 鉴 别 诊 断 2 急性胆囊炎 胆石症 急性胆囊炎有时需和高位阑尾 炎鉴别 前者常有胆绞痛发作 史 伴右肩和背部放射痛 而 后者为转移性腹痛的特点 检 查时急性胆囊炎可出现莫菲氏 征阳性 甚至可触到肿大的胆 囊 急诊腹部B 超检查可显示 胆囊肿大和结石声影 五 诊 断 与 鉴 别 诊 断 3 急性美克尔憩室炎 美 克尔憩室为一先天性畸形 主 要位于回肠的末端 其部位与 阑尾很接近 憩室发生急性炎 症时 临床症状极似急性阑尾 炎 术前很难鉴别 因此 当 临床诊断阑尾炎而手术中的阑 尾外观基本正常时 应仔细检 查末段回肠至少1米 以免遗 漏发炎的憩室 五 诊 断 与 鉴 别 诊 断 4 右侧输尿管结石 输尿 管结石向下移动时可引起右下 腹部痛 有时可与阑尾炎混淆 但输尿管结石发作时呈剧烈 的绞痛 难以忍受 疼痛沿输 尿管向外阴部 大腿内侧放散 腹部检查 右下腹压痛和肌 紧张匀不太明显 腹部平片有 时可发现泌尿系有阳性结石 而尿常规有大量红细胞 六 治 疗 一 治疗原则 1 急性单纯性阑尾炎 条件 充许时可先行中西医相结合的 非手术治疗 但必须仔细观察 如病情有发展应及时中转手 术 经保守治疗后 可能遗留 有阑尾腔的狭窄 且再次急性 发作的机会很大 2 化脓性 穿孔性阑尾炎 原则上应立即实施急诊手术 切除病理性阑尾 术后应积极 抗感染 预防并发症 六 治 疗 3 发病已数日且合并炎性包 块的阑尾炎 暂行保守治疗 促进炎症的尽快吸收 待3 6 个月后如仍有症状者 再考虑 切除阑尾 保守期间如脓肿有 扩大并可能破溃时 应急诊引 流 六 治 疗 二 非手术治疗 主要适应于急 性单纯性阑尾炎 阑尾脓肿 高龄 合并有主要脏器病变的阑尾炎 1 基础治疗 包括卧床休息 控 制饮食 适当补液和对症处理等 2 抗菌治疗 选用广谱抗菌素 如氨苄青霉素 和抗厌氧菌的药物 如灭滴灵 3 针刺治疗 可取足三里 阑尾 穴 强刺激 留针30 分钟 每日 二次 连续三天 4 中药治疗 可分外敷和内服两 种 六 治 疗 1 外敷 适用于阑尾脓肿 如四黄散 大黄 黄连 黄 芩和黄柏各等份 冰片适量 共研呈细末后用温水调成糊状 供外敷用 2 内服 主要作用是清热 解毒 行气活血及通里攻下 根据中医辩论证治的原则 将 急性阑尾炎分成三期 并各选 其主要方剂 六 治 疗 三 手术治疗 主要适应于各类 急性阑尾炎 反复发作的慢性阑尾 炎 阑尾脓肿保守3 6 个月后仍 有症状者及非手术治疗无效者 1 术前准备 术前4 6 小时应禁 饮食 确定手术时间后可给适量的 镇痛剂 已化脓和穿孔者应给以广 谱抗菌素 有弥蔓性腹膜炎者 需 行胃肠减压 静脉输液 注意纠正 水 电解质紊乱 心和肺等主要脏 器功能障碍者 应与有关科室办同 进行适当处理 治疗治疗 阑尾切除术阑尾切除术 麻醉 切口 z斜切口 z直切口 腹壁切开 寻找阑尾 依据 处理阑尾 系膜 切除阑尾 逐层关腹 六 治 疗 六 治 疗 4 术后并发症的防治 术后 并发症与阑尾的病理类型和手 术时间的迟早有密切关系 未 穿孔阑尾炎切除后 并发症发 生率仅5 而穿孔后手术者 增加到30 以上 发病后24小 时和48 小时后手术者 阑尾 穿孔率分别为20 和70 所 以发病24 小时内 应即时切 除阑尾以降低并发症的发生率 并并 发发 症症 的的 处处 理理 腹腔脓肿 手术切开引流 内 外瘘形成 扩大引流 或 切除瘘管 门静脉炎 抗感染 六 治 疗 1 出血 术后24 小时的出 血为原发性出血 多因阑尾系 膜止血不完善或血管结扎线松 脱所致 主要表现为腹腔内出 血的症状如腹痛 腹胀 休克 和贫血等 应立即输血并再次 手术止血 有时出血可能自行 停止 但又继发感染形成脓肿 也需手术引流 切除术后并发症的治疗 六 治 疗 2 阑尾残株炎 残端保留 超过1cm 或粪石残留 仍表现 为阑尾炎的症状 行钡灌肠透 视检查明确 再次手术处理 六 治 疗 3 粘连性肠梗阻 阑尾术 后肠粘连的机会较多 与手术 损伤 异物刺激和引流物拔出 过晚有关 临床统计 阑尾切 除粘连性肠梗阻的发生率约为 2 为手术后粘连性肠梗阻 总数的首位 占32 一般 先行综合的保守治疗 无效时 应手术 六 治 疗 4 粪瘘 可发生在处理不 当的阑尾残端 也可因手术粗 暴误伤盲肠和回肠而引起 主 要表现为伤口感染久治不愈 并有粪便和气体溢出 由于粪 瘘形成时感染已局限于回盲部 周围 体液和营养丢失较轻 可先行保守治疗 多数病人粪 瘘可自行愈合 如病程超过了 3 个月仍未愈合 应手术治疗 六 治 疗 5 切口的并发症 包括切 口感染 慢性窦道和切口疝 三者有一定的内在联系 切口 感染多发生在术后4 7 天 也有在两周后才出现 主要表 现为切口处跳痛 局部红肿伴 压痛 体温再度上升 应立即 拆除缝线 引流伤口 清除坏 死组织 经更换敷料促使其愈 合 或待伤口内肉芽新鲜时二 期缝合至愈 六 治 疗 如伤口内异物 如线头 清除不干 净 引流不畅 可长期不愈 遗留 有一处或几处深而弯曲的肉芽创道 即为慢性窦道 病程可持续数月 有的甚至一年以上 伤口时好时 坏 如经保守治疗3 个月仍不愈合 者 可再次手术切除窦道 重新缝 合 感染的伤口虽已愈合 但腹膜 和肌层已裂开 小肠袢和网膜可由 切口处突出于皮下疤痕组织处 称 为切口疝 如有明显症状 影响劳 动 应行手术修补 小小 儿儿 急急 性性 阑阑 尾尾 炎炎 解剖特点 婴幼儿阑尾管腔 大 不易患病 但大网膜发育 不全 患病后不易局限 临床表现 病情进展快而重 右下腹体征不明显 但有局 部压痛和肌紧张 穿孔率高 治疗 早期手术 妊妊 娠娠 期期 急急 性性 阑阑 尾尾 炎炎 发病情况 较常见 多在妊 娠前6个月内 临床特点 z压痛 肌紧张不明显 z阑尾坏疽 穿孔发生率较高 感染不易局限 可导致流产 早产或胎儿死亡 治疗 阑尾切除为主 黄体酮 应用 手术切口需偏高 操作轻柔 减少对子宫刺激 老老 年年 人人 急急 性性 阑阑 尾尾 炎炎 临床特点 z 对疼痛感觉迟钝 腹肌萎缩 主诉不强烈 体征不典型 但 病理改变重 z抵抗力低 发热及白细胞升高 不明显 z有动脉硬化时 阑尾动脉硬化 易坏疽 并存病多 需注意与回盲部肿瘤鉴别 治疗 及早手术治疗 慢慢 性性 阑阑 尾尾 炎炎 病因和病理 多为急性转变 少为慢性病程 阑尾壁有纤维 化及慢性炎症细胞浸润 常有 粪石或阑尾粘连 临床表现和诊断 经常右下腹 疼痛或反复急性发作史 可查 及右下腹局限压痛或阑尾条索 钡灌肠见阑尾不充盈或充盈 不全 阑尾腔不规则 72小时 后有钡剂残留 治疗 手术 阑阑 尾尾 肿肿 瘤瘤 阑尾类癌 起源于嗜银细胞 表现为小的黄褐色边界清楚的 肿物 临床表现与急性阑尾炎相似 治疗 阑尾单纯切除或右半结 肠切除术 阑尾腺癌阑尾腺癌 起源于阑尾粘膜的腺 上皮 分结肠型和粘液型 钡餐示盲肠外肿物 需 行右半结肠切除术 阑阑 尾尾 肿肿 瘤瘤 阑尾囊性肿瘤 包括阑尾黏 液囊肿和假性黏液瘤 阑尾 呈囊性结构或含有黏液的囊 性扩张 多为良性 表现为 无痛包块或偶然发现 治疗 阑尾切除 阑阑 尾尾 肿肿 瘤瘤
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