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2018年第三版老年人健康管理规范

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2018 第三 老年人 健康 管理 规范
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疾控中心 2018 05 老年人健康管理服务 一 第三版规范要点一 第三版规范要点 二二 体检表填写常见问题 体检表填写常见问题 三 三 20172017年省考核年省考核评估要求及问题反馈评估要求及问题反馈 主要内容 第三版规范要点 服务对象 辖区内65岁及以上常住居民 服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务 包括生活方 式和健康状况评估 体格检查 辅助检查和健康指导 服务流程 健康体检 健康评估 健康指导 告知体检结果 服务要求 设备和人员 信息系统更新与质控 宣传动员 服务流程 健康体检 健康评估 健康指导 工作指标 老年人健康管理率 年内接受健康管理人数 年内辖区内65岁及 以上常住居民数 100 注 接受健康管理是指建立了健康档案 接受了健康体检 健康 指导 健康体检表填写完整 健康体检健康体检健康体检健康体检 老年人健康体检 1 问诊 症状 健康状态自评 生活自理能力 生活方式 现存主要健康问题 治疗及目 前用药 免疫接种情况 健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息 2 体格检查 体温 脉搏 呼吸 双侧血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 肺 部 心脏 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 躯体情况信息 3 辅助检查6 2 血常规 尿常规 空腹血糖 血脂4项 肝功3项 肾功2项 心电图 腹部B超 肝胆脾胰 器官功能 形态 健康风险信息 4 健康评价和指导 告知体检结果并给予针对性指导和建议 老年人体检 体检表中不带 的均为必做项目 带 的有10项必做 1 老年人健康状态自我评估 2 老年人生活自理能力自我评估 附评估表和总得分 3 血常规 4 尿常规 5 空腹血糖 6 血脂 总胆固醇 甘油三酯 血清低密度脂蛋白胆固 醇 血清高密度脂蛋白胆固醇 7 肝功能 血清谷丙转氨酶 血清谷草转氨酶 总胆红素 8 肾功能 血清肌酐 血尿素 9 心电图 10 腹部B超 肝胆脾胰4脏器 一 第三版规范要点一 第三版规范要点 二二 体检表填写常见问题 体检表填写常见问题 三 三 20172017年省考核年省考核评估要求及问题反馈评估要求及问题反馈 主要内容 p症状勿默认填 无症状 p4类重点人群的年度体检 血压 必须测量双侧血压 p要有老年人自理能力评估表 p老年人认知功能 老年人情感状 态为推荐项目 该 号目前未要求 打开 尽管在填表说明中有具体做 法 这两项不需要填写 需要做这 两项筛查时 将有正式文件通知 评估事项 内容与评分评估事项 内容与评分程度等级程度等级 可自理可自理轻度依赖轻度依赖中度依赖中度依赖不能自理不能自理判断判断 评分评分 1 1 进餐 使用餐具将 进餐 使用餐具将 饭菜送入口 咀嚼 吞饭菜送入口 咀嚼 吞 咽等活动咽等活动 独立完成独立完成 需要协助 如需要协助 如 切碎 搅拌食切碎 搅拌食 物等物等 完全需要帮完全需要帮 助助 评分评分 0 0 0 0 3 3 5 5 2 2 梳洗 梳头 洗 梳洗 梳头 洗 脸 刷牙 剃须洗澡等脸 刷牙 剃须洗澡等 活动活动 独立完成独立完成能独立地洗能独立地洗 头 梳头 洗头 梳头 洗 脸 刷牙 剃脸 刷牙 剃 须等 洗澡需须等 洗澡需 要协助要协助 在协助下和适在协助下和适 当的时间内 当的时间内 能完成部分梳能完成部分梳 洗活动洗活动 完全需要帮完全需要帮 助助 评分评分 0 0 1 1 3 3 7 7 3 3 穿衣 穿衣裤 袜 穿衣 穿衣裤 袜 子 鞋子等活动子 鞋子等活动 独立完成独立完成 需要协助 在需要协助 在 适当的时间内适当的时间内 完成部分穿衣完成部分穿衣 完全需要帮完全需要帮 助助 评分评分 0 0 0 0 3 3 5 5 4 4 如厕 小便 大便 如厕 小便 大便 等活动及自控等活动及自控 不需协助不需协助 可自控 可自控 偶尔失禁 但偶尔失禁 但 基本上能如厕基本上能如厕 或使用便具或使用便具 经常失禁 在经常失禁 在 很多提示和协很多提示和协 助下尚能如厕助下尚能如厕 或使用便具或使用便具 完全失禁 完全失禁 完全需要帮完全需要帮 助助 评分评分 0 0 1 1 5 5 1010 5 5 活动 站立 室内 活动 站立 室内 行走 上下楼梯 户外行走 上下楼梯 户外 活动活动 独立完成独立完成 所有活动所有活动 借助较小的外借助较小的外 力或辅助装置力或辅助装置 能完成站立 能完成站立 行走 上下楼行走 上下楼 梯等梯等 借助较大的外借助较大的外 力才能完成站力才能完成站 立 行走 不立 行走 不 能上下楼梯能上下楼梯 卧床不起 卧床不起 活动完全需活动完全需 要帮助要帮助 评分评分 0 0 1 1 5 5 1010 总得分总得分 老年人生活自理能力评估表 根据下表中5个方面进行评估 将各方面判断评分汇总填入体 检表 0 3分者为可自理 4 8分者为轻度依赖 9 18分者为中度依赖 19分者为不能自理 建议 在表头自行添加评估时 间 姓名 编号 附件 老年人生活自理能力评估表 p请勿系统默认填写 p锻炼频率的填写及相应的健康 指导建议 p在询问时若回答 不吸烟 不喝酒 一定要追问 以前是 否吸烟 喝酒 避免将 已戒 烟 酒 的人勾选为 从不吸烟 饮酒 的人 体育锻炼 指主动锻炼 即有意识地为强体健身而进行的活动 如一 务农者 8小时在地里干活 不能认为是体育锻炼 u 锻炼频率 若老年人每天都锻炼 但周末儿女回家团聚 老人忙着买菜做饭而未锻炼身体 遇到 这种情况 仍勾选 每天 锻炼 每天 的含义其实指 5 7天 周 若勾选 每周一次以上 偶尔 不锻炼 则一定在 危险因素控制 中要强调 加强锻炼 u 坚持锻炼时间 目前概念较含糊 坚持锻炼时间 的计量单位为 年 一种说法为 自从主动锻炼开始到目前 坚持锻炼了多少年 另一种说法为 健康体检表针对的是一年内的情况 坚持锻炼时间 指的是这一年 中坚持锻炼了多长时间 可以用 来表示 目前无统一说法 p请勿系统默认填写 p锻炼频率的填写及相应的健康 指导建议 p在询问时若回答 不吸烟 不喝酒 一定要追问 以前是 否吸烟 喝酒 避免将 已戒 烟 酒 的人勾选为 从不吸烟 饮酒 的人 吸烟情况 和 饮酒情况 u 已戒烟 和 已戒酒 者填写戒烟 戒酒前相关情况 日吸烟量 根据自报的吸烟种类及对应量估计个体每日吸烟量 支 按以下原 则换算 1g烟草等价于1支香烟 1支雪茄等价于2支香烟 种类包括 过滤嘴香烟 无滤嘴香烟量 雪茄 手卷烟 旱烟量 烟斗 水烟量等 饮酒频率 偶尔 指每周饮酒次数不足3次 没有形成饮酒习惯 经常 指 每周饮酒至少3次 已形成饮酒习惯 日饮酒量 折合成白酒量 啤酒 10 白酒量 红酒 4 白酒量 黄酒 5 白酒量 偶尔 经常 的 日饮酒量 的计算公式为 饮酒量 两 饮酒次数或天数 例如 某人一周内喝酒3次 共喝了50两 则 日饮酒量 为50 3 17两 而不是 50 7 7两 p脏器功能的检查事实上起到初筛功能 p视力 填写采用对数视力表测量后的具体数值 五分记录 对佩戴眼镜者 可戴其平时所用 眼镜测量矫正视力 p听力 在被检查者耳旁轻声耳语 你叫什么名字 注意检查时检查者的脸应在被检查者视线 之外 判断被检查者听力状况 若一个耳朵能听见 另一个耳朵听不见 勾选 2 p运动功能 请被检查者完成以下动作 两手摸后脑勺 捡起这支笔 从椅子上站起 走几步 转身 坐下 判断被检查者运动功能 若老年人仅为上楼梯较费劲 或者是老年性 关节炎 没有到 无法独立完成任何一个动作 的程度 此时均勾选 2 p 查体 为内科物理检查 原 则是必须做 必须填写 p足背动脉搏动 糖尿病患者必 须进行此项检查 p尿常规中可以填写定性检查结 果 也可以填写定量检查结果 定量结果需写明计量单位 p肝功能 肾功能 心电图 B 超等检查结果若有异常 请具体 描述异常结果 p血脂4项 pB超验单中必须写明检查部位 p现存主要健康问题 指曾经出 现或一直存在 并影响目前身体 健康状况的疾病 可以多选 若 有高血压 糖尿病等现患疾病或 者新增的疾病需同时填写在个 人基本信息表既往史一栏 p住院治疗情况 指最近1年内 的住院治疗情况 应逐项填写 日期填写年月 年份应写4位 如因慢性病急性发作或加重而住 院 家庭病床 请特别说明 医 疗机构名称应写全称 p若本人或家属未记录病案号 则在病案号处填写 不详 p主要用药情况 对长期服药的慢性病患者 了解其最近1年内的主要用药情况 是回顾一 年内的服用最长时间的主要用药 不是指 现用药 也不是指 医嘱药 是对既往 服药情况的描述 是过去式的主要用药 与 慢性病患者随访表中的 用药情况 内涵不 同 p西药填写化学名及商品名 中药填写药品 名称或中药汤剂 p用法 用量按医生医嘱填写 用法指给药 途径 如 口服 皮下注射等 用量指用药 频次和剂量 如 每日三次 每次5mg等 p用药时间 长期服用某药填 1年 p服药依从性 患者服用药品种类及其用 法 用量是否按照医嘱为据判断 与随访表 的内涵相同 p非免疫规划预防接种史 指的是最近1年二 类疫苗接种情况 健康评价 u 健康评价 无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展 否则为有异常 填写具体异常情况 包括高血压 糖尿病 生活自理能力 情感筛查等身体和心理的 异常情况 异 常 评 价 疾病评价 检查发现的 异常结果评价 管理的疾病控制不佳 新发疾病 1 生活自理能力不佳 2 情感筛查异常结果 3 体格检查异常结果 4 辅助检查异常结果 填写异常情况 异常结果告知本人 健康评价 u疾病评价 新发疾病 从上次建档或体检到本次体检 发现明确诊断的新发疾病 并与 现存主要健康问题 和个人基本信息表中的 既往史 描述 一致 原有疾病控制不佳 如血压 血糖控制不满意 出现新的并发症或原有 并发症加重等 并与同时进行随访所填写的随访表内容一致 健康评价 u体检发现的异常结果 生活自理能力 轻度 中度依赖或不能自理 情感筛查异常结果 选做 体格检查异常结果 如血压高 超重 肥胖 中心性肥胖 查体异常等 辅助检查 有临床意义的异常结果 与基本公卫有关的异常指标都要评 价 如高糖尿及其并发症 血脂 肝肾功等 填写异常情况 如辅助检查结果异常可填写具体检查项目 偏高 偏低 异常 等 异常结果需告知本人 必要时与临床医生沟通确定 健康评价 3个疑问举例 对体检中血压测量值高于正常范围的情况应如何评价 如果体检首次发现血压高于正常 应该填写 血压高 建议非同日复查 进一步 确诊 如果体检发现新发确诊高血压患者 或已纳入健康管理的高血压患者的血压 控制不满意 需要评价 建议填写 高血压 血压偏高 控制不满意 假设高血压患者一年内血压都控制良好 按照填表说明健康评价应该勾选体检无异 常 但是过去强调只要是高血压就选有异常 不知如何理解 根据第三版规范 健康评价无异常是指无新发疾病 原有疾病控制良好无加重或进 展 如果高血压患者血压控制良好 健康评价为无异常 患者体检时血压正常 但当年的随访曾经出现血压控制不满意 这种情况要不要写上 高血压 健康评价是通过体检时询问 检查做出的评价 评价依据来源就是本次体检结果 不包括对上一年度内管理过程中的血压监测情况 患者已经是纳入管理的高血压患 者 如果体检血压正常 不评价异常只是表示体检时患者控制良好 不能反映年度 内血压情况 按要求不评价高血压 健康指导 纳入慢性病患者健康管理 建议复查 建议转诊 是针对体检的疾病和发现的异常 检查结果而言的 纳入慢性病患者健康管理 是指高血压 糖尿病 严重精神障碍患者等重点人群 定期随访和健康体检 即使慢阻肺 恶性肿瘤 冠心病是主要的慢性病 但不能勾选 纳入慢性病患者健康 管理 因为没有相应的管理规范 针对危险因素的健康指导在 危险因素控制 中 若某人未患有高血压 糖尿病 严重精神障碍疾病 也未发现异常的检查结果 则健 康指导可以空项 但是老年人的健康指导不能空项 因为老年人还存在骨质疏松 营 养 跌倒 疼痛等问题 需要给予健康教育等健康指导 健康指导 u 建议下情况纳入慢性病患者健康管理 建议复查 建议转诊 既往在管的高血压 糖尿病 严重精神障碍患者继续纳入管理 新发现的明确诊断的原发性高血压 2型糖尿病 严重精神障碍患者需纳入慢性病管 理 体检首次发现血压高 血糖高 应建议复查 因未确诊 不应纳入管理 体检发现的各类异常检查结果 视具体情况 考虑建议复查或建议转诊等 u 例如 一位70岁的高血压患者 在体检中发现新患了冠心病 在健康评价中 需要填 写新发现的疾病 即体检有异常 冠心病 在健康指导中 勾选 建议转诊 或 者手写 治疗冠心病 更确切 健康指导 u 健危险因素控制 主要是针对超重肥胖 中心型肥胖 不良生活方式等提出控制建 议 BMI 24 应指导 减体重 其 目标值 是根据居民或患者的具体情况 制定下 次体检之前需要减重的目标值 不是理想体重 不是减少X公斤 是减到XX公斤 吸烟者需指导 戒烟 凡是荤食为主 嗜盐 嗜糖 嗜油者应指导 饮食 凡是不能每天锻炼者 特殊情况除外 应指导 锻炼 不良饮酒应指导 健康饮酒 预防接种指导视具体情况 腹型肥胖应在 其他 项内 指导 减腰围 70岁以上老年人可强调 防跌倒 防骨质疏松 防意外伤害等 一 第三版规范要点一 第三版规范要点 二二 体检表填写常见问题 体检表填写常见问题 三 三 20172017年省考核年省考核评估要求及问题反馈评估要求及问题反馈 主要内容 指标体系 省考新要求和体会 u体检表 完整性 要求更加严格 真实档案 电话访谈 对象承认接受测血压 体重 抽血 心电图 腹部B 超 告知体检结果 缺一不可 体检表 出现3项及以上 或血压 空腹血糖任一项未填 或健 康指导错误 或健康评价错误均为不规范 佐证材料 缺少任意一项辅助检查结果报告单 为不规范 省考新要求和体会 u专家很 较真儿 陪检人员很重要 专家与老年人进行电话访谈 熟悉专线工作内容和要求 及时提供各种资料 熟悉电子系统结构和功能 辅助专家进行核查 合理解释专家提问 共同努力共同努力
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