• / 40
  • 下载费用:6 金币  

2018三基——意识障碍

关 键 词:
2018 意识 障碍
资源描述:
意识障碍 何去何从 重症医学科 2018年5月 background contents How Why Wha t Fuller G FRCP Neurologist C et al Neurological Examination Made Easy M 2013 Calabr R S Milardi D Cacciola A et al Moving into the wide clinical spectrum of consciousness disorders Pearls perils and pitfalls J Medicina 2016 52 1 11 急性意识障碍 分级 分级疼痛刺激语言刺激自主 运动 腱反 射 对光 反射 生命体征定位 嗜睡 正常 呼唤 稳定 意识模糊 明显 定向障碍 稳定 昏睡 迟钝 重唤 含糊 稳定 浅昏迷 无变化皮质 中昏迷强刺激 迟钝轻度变化皮质下 深昏迷 显著变化脑干 l谵妄 意识模糊 感觉错乱 躁动不安 语无伦次 定向力和自知力均有障 碍 伴有明显的错觉和幻觉 患者情绪惊恐 易于激惹 W Wernicke Withdrawal Wernicke脑病和酒精戒断症状 H Hypo Hyper 低血糖 高血压性脑病 I Infection Intracranial 感染 颅内病变 P Poison Porphyria 中毒 卟啉症 急性意识障碍 原因 急性意识障碍 评估 l言语 言语反应不佳时要与失语状态相鉴别 如果没有正确地识别出失语 可能对意识水平错 误评估 并遗漏一个重要的优势半球局灶体征 l呼吸 阵发性陈施呼吸提示大脑半球病变 不 规则呼吸则提示脑桥或延髓病变 l瞳孔 针尖样瞳孔 阿片类药物中毒 或脑桥 被盖部病变 光反射消失与昏迷严重程度一致 l头眼反射 两眼球强直性同向偏斜提示大脑半 球抑制 反应消失或非同向性偏斜提示脑干损害 正常提示心因性假性昏迷 l眼底 视乳头水肿提示ICP增高 眼底片状出血 提示SAH及大量脑出血 l脑膜刺激征 阳性见于脑膜炎和SAH 敏感性 较低 颈强直和Kernig征分离见于后颅窝占位性 病变和小脑扁桃体疝 深昏迷时脑膜刺激征消 失 l姿势 上肢在肘部和腕部屈曲 下肢在膝和踝 部伸直为去皮层姿势 上肢在肘部伸直 腕部屈 曲旋前 下肢在膝和踝部伸直为去脑强直姿势 急性意识障碍 评估 昏迷 失去意 识 对外界刺激 反应减弱或消失 有广泛的脑挫裂伤伴急性脑肿胀 或弥散性脑水肿伴脑疝形成 急性颅内血肿继发脑疝 弥漫性轴损伤 严重脑干损伤等 昏迷超过3个月称植物生 存状态 植物人 患者 表现为有觉醒周期 但 是与外界没有主动反应 和交流 认知障碍额颞叶损伤 40 90 注意力 记忆力 语 言 分析判断能力减退 运动及感觉障碍内囊基底节区损害 破坏皮质脊髓 束 皮质脑干束以及上行的感觉传 导纤维 对侧肢体运动及感觉功 能损害 中枢性面瘫等 语言功能障碍大脑优势半球额下回后部 44 45区 运动性失语 颞上回后部 22区 感觉性失语症 视力损害视神经 视交叉 视束 视放射或 视皮质损害 一侧偏盲 双颞侧偏盲 等 急性意识障碍 鉴别诊断 p 木僵 不言不动 甚至不吃不喝 表情固定 大小便潴留 对外界刺激缺 乏反应 可伴有蜡样屈曲 违拗症 或言语刺激 触及其痛处时可有流泪 心率增快等情感反应 缓解后多能清楚回忆发病过程 p 癔病发作 因精神因素起病 发病时仍有情感反应 如眼角噙泪 及主动 抗拒动作 四肢肌张力多变或挣扎 乱动 神经系统无阳性体征 心理治疗 可获迅速恢复 p 闭锁综合征 桥脑腹侧病变 损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致 表现为 除眼睑及眼球垂直运动外 头面及四肢运动功能丧失 不能说话 貌似意识 障碍 但实际意识清楚 可以通过残存的眼睑及眼球运动回答 是 与 否 见于桥脑肿瘤 血管病及脱髓鞘疾病等 p PVS 可有自发睁眼和瞬目 GCS 4 眼球无目的运动 既没有言语反应 GCS 1或2 也无认知功能 可有肢体局部对疼痛定位 GCS 5 对能听 见的声音刺激反应好 但对指令缺乏眼球运动反应 闭锁综合征 可出现 痛苦表情及自发吞咽 吸吮 心血管呼吸和脑干反射 EEG弥漫性慢波 p 发作性睡病 急性意识障碍 鉴别诊断 急性意识障碍 治疗 p N Neck 排除潜在的颈部外伤 否则给予颈椎保护 p A Airway 确保气道通畅 必要时插管并吸痰 血 p B Breathing 确保供氧和换气 ABG p C Circulation 确保充足的血液灌注 测量脉搏和血压 积极处理休克 p D Diabetes 快速测定BG 低血糖 50 葡萄糖50mL p D Drugs 阿片类药物过量 给予纳洛酮 p E Epilepsy 苯妥英降低伤后7 d外伤后癫痫 p F Fever 对流行性脑脊髓膜炎 发热合并紫癜性皮疹 给予降温治疗 高度考虑CNS感染则经验性抗感染治疗 p G Glasgow GCS量表 排除干扰 饮酒 镇静和癫痫持续状态 p H Herniation 脑疝 呼吸异常 瞳孔改变及影像学检查 积极降低 ICP 并请神经外科会诊 p I Investigation 持续监测T P RR和方式 瞳孔及GCS量表的改变 急性意识障碍 治疗 p 谵妄的处理原则是立即采取抢救措施和对症治疗 首先应确认患者的谵妄由急性器质性疾病而非功能性疾病引起 如 果患者有定向障碍 近事遗忘 不能简单计算和智能障碍等 通常 可确定为器质性 具体的对症处理包括 n输液及纠正水电解质紊乱和低血糖等 可预防性应用B族维生素 n将体温控制在39 以下 n严重激惹患者可每隔10 15min静脉注射地西泮10mg直至患者安静 但 不可使患者进入昏睡状态 轻度兴奋患者可口服氟哌啶醇 contents How Why Wha t 植物人为何昏迷不醒 p 1972 Jennett 和 Plum 引用牛津字典 植物的 来描述 这种只有物理生命而没有智力活动和社交活动的患者 美国神经病学院 American Academy of Neurology AAN 对植物状态 的临床定义 身体周期性清醒和睡眠 但没有任何具有认知或能够对 外界的事情或刺激所表达出行为或大脑新陈代谢的证据 持续植物状态 persistent vegetative state 美国PVS多学科研究 1994S 患者完全丧失对自身及周边环境的认知 丧失语言理解和表 达能力 二便失禁 有睡眠 觉醒周期 下丘脑及脑干自主神经功能完全 或部分保留 时间 1个月 永久植物状态 permanent vegetative state 表示着一种不可逆状态 美 国植物状态MSTF专家组认为非创伤性脑损伤后3个月 颅脑损伤后12个 月可以被界定为 永久植物状态 植物人为何昏迷不醒 l 会睁眼 无认知 why 横坐标认知 额 顶 丘 脑的脑网络 纵坐标觉醒 脑干网状 上行激活系统 l 在一些生理状态下如全 麻 睡眠等情况时 觉醒 和认知是成正比的 随着 意识逐渐清醒 认知功能 是越来越清晰的 Step1 昏迷 l 严重的颅脑损伤 脑出血 脑 梗死和缺血缺氧性脑病导致无 觉醒 无认知 红色 脑损伤后 如果中 脑 脑桥上部 丘脑 下丘脑 和基底前脑受到损伤 就会出 现昏迷 同时在急性期 蓝色 额叶 和顶叶 受到抑制也会出现认 知障碍 Step1 昏迷 l 觉醒系统有多条投射通路 第1条 脑干上部网状上 行激活系统 丘脑 大脑皮层 第2条 脑干网状上行激 活系统 基底前脑 大脑皮层 Step1 昏迷 脑干上端背侧严重受损 破坏脑干网状上行激活系统 昏迷不睁眼 损伤较轻 其中1条激活 睁眼但清醒不充分 睡觉多 睁眼少 2条通路激活 清醒 睁眼自如 感觉像 正常人一样 l 大部分患者逐渐觉醒 恢复认知功能 康复出院 小部分患者为 植 物状态 或被称为 无反应觉醒综合征 Step2 植物状态 Vegetative state VS 在神经解剖上 觉醒系统基本恢复 但认知系统破坏和 或抑制 患者表 现为不能正常地和外界进行沟通交流 部分患者 永久植物状态 Perment vegetative state 另一部分发展为 最小意识状态 Step3 最小意识状态 Minimally consciousness state MCS p 2002年 美国的神经内外科及康复协会重新定义 MCS是一种严重意 识障碍 但是又有别于植物状态 患者存在最小但是清晰的认知自己 和周围环境的行为 大脑内侧面为内源性认知系统 内心想法 大脑外侧面为外源性认知系统 外界进行交流 p 很多神经行为学和神经影像学的研究显示出MCS和VS之间在临床表 现 神经病理和功能预后上的明显不同 能够遵循指令 表现出可理解的言语 使用手势或言语表达是或否 的患者 划分为MCS 仅显示低级的非反射性行为的患者 划分为MCS 表现为 眼球追 踪 对伤害刺激的局部定位 偶发的行为 如 对于情感刺激出现 适当的哭 笑 Step3 最小意识状态 Minimally consciousness state MCS p MCS临床诊断的Aspen工作组标准 p 在可重现或持续存在的基础上 对自身或环境虽有限但清晰可辨的认 知 可表现为以下一种或多种类型行为 服从简单指令 应用手势或言语做出是或否回答 不取决于准确性 言语表达清楚明了 目的性的行为 包括偶然情况下对刺激做出相应的动作或情感反应 A 对视觉或语言刺激做出恰当的微笑或哭泣 B 通过发声或手势对言语问题做出应答 C 在恰当的方向或部位够取物体 D 根据物体的大小和形状对物体做出触摸或握住的动作 E 对移动性刺激表现出持久的视觉追踪或凝视 Step5 完全恢复 昏迷促醒 康复中心长期随访 患者在恢复过程中在清 醒后 会经过一段时间的精神混乱状态 主要表现为喜 怒无常 感情脆弱 脾气暴躁等 但一般随着患者的逐 渐康复 在3个月左右会逐渐好转 如果症状明显 需用 抗精神的药物治疗 患者觉醒和认知全部恢复正常 但由于长时间卧床和早 期肢体功能恢复差 很多患者会留有不同程度的残疾 p 因此 促醒和康复应同时进行 尽量使得患者能够恢复到 生活能够自理 Step5 完全恢复 contents How Why Wha t 昏迷早期的促醒 昏迷早期的促醒 p 急性期促醒治疗 l 急性期 受伤后 2周 脑肿胀和MODS 目标CCP60 70mmHg 不建议巴比妥 丙泊酚 n 15 49岁或7 0岁患者 SBP 110 mmHg n 50 69岁患者 SBP 100 mmHg 以降低病死率和改善预后 SjvO2 50 可能是一个治疗阈值 降低病死率和改善预后 不改善预后 去骨瓣手术 预防性压低温 弥漫性脑损伤 高 渗治疗 TBI PaCO2 25 mmHg 类固醇 伤后12 h内GCS 6分 脑脊液脑室外引流 EVD MOST 防治高热 癫痫 感染 气道 尿道及血流 皮肤 应激 性溃疡及DVT等 昏迷早期的促醒 药物 p 如果全身情况稳定 考虑急性期的昏迷促醒治疗 尚无较强的循证医学证据推荐有显著效果的药物 n儿茶酚胺激动剂 金刚烷胺 n胆碱能激动剂 胞磷胆碱 vs GM 1 n阿片激动剂 纳洛酮0 3mg kg 3d 4 8mg d 7d nCCB 尼莫地平 SAH n抗氧化剂 依达拉奉 谷胱甘肽 维生素E 维生素C n醒脑静 安宫牛黄丸1丸 tid nTTM CoQ10可能 possibly 改善OHCA生存率 但是不能改善3个月神 经功能状态 应该被采纳 C级推荐 n其他 神经生长因子 神经节苷酯 脑复康 脑活素 脑苷肌肽 克 脑迷 氯酯醒 细胞色素C ATP 尼莫地平 银杏叶制剂 地西泮 皮质醇 镁盐 硫喷妥钠 利多氟嗪 氙气 昏迷早期的促醒 药物 昏迷早期的促醒 神经调控 p 如果全身情况稳定 考虑急性期的昏迷促醒治疗 早期电针促醒疗法安全可行 改善意识水平和苏醒率高 n在辨证的基础上确立治疗原则 脑为髓之海 其输上在其盖 下在风府 n在穴位的选择时 主要以头面部 冲 任 督脉及经验穴为主在 针法 炙法方面 选用头皮针 面针 毫针长留法 电针法及炙 法等 每日针灸1次 10天为1个疗程 10 15个疗程 非创伤性神经刺激 经颅磁刺激 经颅 正中神经电刺激 昏迷早期的促醒 神经调控 Deep brain stimulation电极和发生器的位置 昏迷早期的促醒 神经调控 Spinal cord stimulation电极位于C2 4椎管内 p 急性期后2 3个月后 无 SIRS 无发热 无认知功 能 大脑内状态平稳 严重颅脑创伤患者 大面积脑梗塞 脑出血 缺血缺氧性脑病 一氧化碳中毒 其他原因导致的长期昏迷 昏迷早期的促醒 神经调控 Vagus verve stimulationVNS大脑中后部脑连接增加 昏迷早期的促醒 物理康复 p 如果全身情况稳定 考虑急性期的昏迷促醒治疗 高压氧治疗 改善脑细胞的供氧 使部分功能可逆的细 胞恢复功能 促进轴索再生 建立新的轴索联系 激活 网状上行激活系统 通过降低血管通透性控制脑水肿 音乐 亲情 环境刺激 视 听 嗅 味 触 肢体功能康复和早期站床治疗 避免病人肢体挛缩导致 后期的畸形 同时早期在辅助床的帮助下站立 n 坐或站立对脑干上行网状结构产生唤醒作用 n 提供最佳体位后可以帮助降低肌肉痉挛 这样也就给患者更好地 表达知觉的机会 n 良好的姿势支持可以帮助预防畸形和压疮 苏醒率明显提高 昏迷患者的护理 急性期 p 呼吸道护理 除及时清理口内分泌物 血块 呕吐物或 异物外 还要重视对痰液粘稠 痰量增多的处理 吸痰和 翻身叩背能促进呼吸道深部痰液排出 是避免下呼吸道堵 塞 预防坠积性肺炎的关键环节 p 眼部护理 眼睑闭合不全病人角膜长时间暴露容易感染 和干燥坏死 应给予眼罩或凡士林纱布遮盖 并滴以抗生 素眼药水或涂抹抗生素眼膏 p 脑脊液护理 清理脑脊液漏病人鼻腔或外耳道内残留的 血迹污垢 去除堵塞物以防脑脊液逆流引发颅内感染 p DVT防治护理 可使用LMWH或小剂量UFH结合机械性 预防措施 但增加颅内出血扩散的风险 昏迷患者的护理 急性期 p 泌尿系统护理 妥善固定 保持通畅 定时观察 及时排空 防止逆行感染 防止倒流 会阴清洁 每日更换1次集 尿袋 尿道内导尿管每周更换1次 蕈形尿管每2周更换1 次 拔管后间隔4小时再安置 尽量不拆卸接口处 以减 少感染机会 冲洗及更换管时严格无菌操作 训练膀胱反射功能 间歇式夹闭导尿管 每3 4小时开 放一次 用脱水药例外 使膀胱定时充盈和排空 促 进膀胱功能的恢复 每日评估 病情稳定后尽早拔管 昏迷患者的护理 急性期 p 泌尿系统护理 留置导尿病人按时更换导尿管 抗菌药 液冲洗膀胱能大幅度降低尿路感染发生率 应特别重视对 尿量的统计 病人尿量减少 有3种可能性 病人液体摄入量不足 导尿管向外滑动 内端口不在膀胱内 如果24小时尿量小于400ml 要考虑肾脏功能的改变 需及时专科 会诊给予处理 p 皮肤护理 预防压疮是重点 床单铺平少皱褶 按时翻 身 身体与床面紧密接触部位如 头枕部 肩胛部 臀 部 足跟等部位的皮肤要经常按摩搓揉 益于局部皮肤血 液循环 已发生疮面其下放置圈垫 让疮面悬离床面免受 压迫 昏迷患者的护理 TBI VS p 营养管理 合理充分的肠内营养可以降低感染机会 减少外伤后并发 症的发生 p 括约肌控制 使用导尿管或使用外接的套袋或吸收护垫 以避免长期 留置导尿的并发症 可以使用润滑剂辅助排便 来解决便秘和肛门失 禁的问题 p 预防感染 胃造瘘术管饲患者的肺部感染机会比鼻胃管饲低 保持良 好的口腔卫生可以预防通过吸入细菌而引起肺部感染 减少使用导尿 管可以预防尿路感染 以及由此导致的肾脏或血液的感染 p 维持坐姿 坐姿对于昏迷患者的心理反应很重要 坐姿或站立时会对 脑干的上行网状结构产生唤醒作用 保持最佳体位可以帮助减轻肌肉 痉挛 使患者有更好地表达知觉的机会 昏迷患者的护理 TBI VS n 药物治疗监测 很多药物都是用来控制颅脑创伤后的临床症状 如癫 痫 肌肉痉挛 肌张力增高和膀胱功能异常等 ADR通常会影响脑的 功能 要尽量控制并减少药物的ADR n 合并症的处理 有效稳定或控制糖尿病 心脏或肺部疾患等颅脑创伤 之前就已有的病症 防止其成为患者恢复的主要障碍 n 颅脑创伤并发症的预防与处理 及时发现并处理脑积水 注意预防褥 疮和肢体废用导致的骨质疏松 积极防治DVT PTE n 肌张力的控制与畸形的预防 绝大多数颅脑创伤昏迷患者的肌张力会 出现非常明显的增高 导致肢体畸形或挛缩 可通过以下几种方法降 低肌张力 防止有害性刺激 保持有良好支撑的体位 口服解痉药物 例如巴氯芬 肌肉注射肉毒杆菌毒素 鞘内输注巴氯芬或者行脊髓 运动神经根横断 同时还需要考虑是否存在间脑发作并进行相应治 疗 昏迷患者的评价 TBI VS p 1 神经功能量表评估 n 格拉斯哥昏迷指数 3分提示脑死亡或预后极差 n 格拉斯哥预后分级 p 5级为恢复良好 恢复正常生活 p 4级为轻度残疾 但可独立生活 能在保护下工作 p 3级为重度残疾 清醒 残疾 日常生活需要照料 p 2级为植物生存 p 1级为死亡 昏迷患者的评价 TBI VS p 2 神经电生理评估 n 脑干诱发电位 判断脑干及听觉通路受损程度 n 体感诱发电位 判断周围神经 脊髓或脑干的损害 n 肌电图 p 3 fMRI functionalmagneticresonance imaging 评估 n 脑血流测定技术 包括注射造影剂 灌注加权和BOLD效应成像 n 脑代谢测定技术 包括1H和31P的化学位移成像 n 神经纤维示踪技术 包括扩散张量和磁化学转移成像 p 4 PET CT评估 n PET提供脑创伤病灶的功能与代谢改变等分子信息 n CT提供病灶的精确解剖定位 Thank you 脑机接口技术 brain computer interface BCI 法国昏迷15年的植物人苏醒 挑战医学观念2017
展开阅读全文
  麦档网所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
0条评论

还可以输入200字符

暂无评论,赶快抢占沙发吧。

关于本文
本文标题:2018三基——意识障碍
链接地址:https://www.maidoc.com/p-16734017.html

当前资源信息

wx****8

编号: 20181102012359385341

类型: 共享资源

格式: PPTX

大小: 3.26MB

上传时间: 2020-05-29

文档标签

关于我们 - 网站声明 - 网站地图 - 资源地图 - 友情链接 - 网站客服 - 联系我们

[email protected] 2018-2020 maidoc.com版权所有  文库上传用户QQ群:3303921 

麦档网为“文档C2C模式”,即用户上传的文档所得金币直接给(下载)用户,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的金币归上传人(含作者)所有。
备案号:蜀ICP备17040478号-3  
川公网安备:51019002001290号 

本站提供办公文档学习资料考试资料文档下载


收起
展开